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典型案例

如何区分胃肝样腺癌和产甲胎蛋白胃癌

发表者:李醒亚 4550人已读

临床医生偶尔会遇到晚期胃癌肝转移、伴AFP明显升高的患者,其中的个别患者还难以从影像和病理等方面区分开胃癌肝转移胃癌与原发肝细胞癌并存(双源癌)。郑州大学第一附属医院肿瘤科李醒亚

下面一例胃癌、多发肝占位、AFP大幅升高且乙肝携带者,尽管做了胃镜和肝穿刺活检,从病理上但仍然需要鉴别:

  • 胃肝样腺癌

  • 产甲胎蛋白胃癌

  • 胃癌与原发肝细胞癌并在(双源癌)

 【 病 例 介 绍 】 

患者姜XR,女,81岁。反酸3个月,影像检查发现食管下段及贲门占位、肝多发占位和腹腔淋巴结肿大。胃镜活检:贲门腺癌(2016-11-26)。甲胎蛋白>1210mg/ml,CEA 43.79ng/ml,HBsAg(+),乙肝病毒  DNA < 5.00E + 02 IU/ml,“恩替卡韦”治疗过程中

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于2016-12-02 ~ 2017-2-11行“奥沙利铂+卡培他滨”化疗4周期,症状减轻。AFP进行性上升至 53961.00 ng/ml,而 CEA 逐渐下降到 10.07ng/mL。

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2017-3-4 行CT引导下肝穿刺,病理:(肝)低分化癌,结合免疫组化考虑肝细胞癌。免疫组化:CK(+),Hep(灶+),AFP(+),Villin(+),CK20(-),CK19(+)。

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2017-03-07行“腹主动脉造影+腹腔干造影+超选择性肝动脉造影并化疗栓塞术”。腹腔干动脉行高压造影示:患者肝动脉迂曲,肝实质内可见大面积肿瘤染色,肝左动脉及肝右动脉均有多支分支血供。超选择性插管肝左动脉和肝右动脉,经微导管分别注入“碘化油10ml + 洛铂20mg + 吡柔比星20mg”混悬浊液5ml和7ml。经微导管高压复查造影示:碘油沉积良好,化疗栓塞满意,肿瘤异常染色消失。

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栓塞化疗前5天(上行)和栓塞后3天(下行) CT

到目前为止,从临床上考虑为肝样腺癌、肝转移和腹腔淋巴结转移,但不排除胃癌和原发肝癌并存。

各位看官,请您在文章末尾“写留言”处发表自己看法和建议,为明确诊断还要做哪些检查?


 【加油站】 

 “胃肝样腺癌”和“产甲胎蛋白胃癌”

在胃癌组织分型中,胃肝样腺癌和产甲胎蛋白胃癌较为罕见,在血清学、形态学、免疫组化和生物学行为方面有不同特征。

  • 胃肝样腺癌是同时具有腺癌和肝细胞癌样分化特点的一种胃癌,半数以上患者在血清和肿瘤组织中可检测出甲胎蛋白增高。

  • 产甲胎蛋白胃癌是指血清和肿瘤组织中甲胎蛋白呈阳性表达的胃癌,大多数不伴有肝细胞癌样分化。肠化的胃粘膜能像胚胎性肠粘膜一样产生甲胎蛋白。

一、关于AFP

  • 产甲胎蛋白胃癌中,只有20%可以观察到肝样分化;

  • 胃肝样腺癌中的48%不产生甲胎蛋白。产甲胎蛋白只是胃肝样腺癌的一个重要特点,不是必要条件,因为肠化的胃黏膜能像胚胎性肠黏膜一样产生甲胎蛋白,许多胃癌产生甲胎蛋白可能表明肠化,而不是肝样分化。

二、病理鉴别诊断,免疫组化

胃肝样腺癌肝癌样区,甲胎蛋白强阳性或阳性,癌胚抗原(CEA)弱阳性或阴性;而腺癌区CEA强阳性或阳性;α1–AAT、α1–抗糜蛋白酶(α1–ACT)阳性。

Hep Par-1、AFP、CK19 和CDX-2 有助于原发肝癌和肝转移癌的鉴别,上述4 种标志物在胃肝样腺癌中常呈不同程度阳性表达,而肝细胞癌常不表达CK19 和CDX-2。

磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican–3,GPC3)是肝癌的重要标志物,在肝癌中70%~75%表达。在胃肝样腺癌中,GPC3 的阳性率达到100%,且无论甲胎蛋白是否阳性;在不具有肝样分化的产甲胎蛋白胃癌中,GPC3 也全部为阳性。

可用于鉴别的标志物:

  1. HepPar1:其在原发性肝癌中阳性,而在胃肝样腺癌中阴性,可用于鉴别二者。

  2. 婆罗双树样基因4(sal–like4,SALL4):它是一种新的干细胞标志物,可以在第9周前的胚胎胃中观察到,第9周后消失,其再次出现提示胎肠化生。在胃肝样腺癌中呈弥漫性表达,而肝母细胞癌和肝细胞癌中SALL4均为阴性。因此,SALL4亦可有效鉴别胃肝样腺癌和肝细胞癌

  3. 精氨酸酶-1(arginase-1)诊断原发性肝癌的敏感性和特异性都高于HepPar1。

三、预后

胃肝样腺癌产甲胎蛋白胃癌的血管淋巴管浸润、淋巴结转移及肝转移率都较普通胃癌高,且生存率低。肝转移是造成胃肝样腺癌和产甲胎蛋白胃癌患者死亡的主要原因。

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研究发现,产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌均起源于肠型胃癌,而且胃肝样腺癌很可能是无肝样分化的产甲胎蛋白胃癌演进而来。二者的高肝转移率可能是Met蛋白的高表达所致。

本文是李醒亚医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-09-27 17:25

患者评价
1
有帮助
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    h***f 2017-11-05 10:10:50

    读了李医生的文章让我受益非浅

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    h***f 2017-11-05 10:09:06

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