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医学科普

关于噬血细胞综合征

发表者:刘磊 683人已读

噬血细胞综合征是由多种病因引起的淋巴、单核巨噬细胞系统失控性激活、增生且伴有吞噬血现象,并分泌大量炎性因子导致一组机体处于过度的炎症反应状态的一组临床综合征,因此又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)。其主要临床表现为反复发热,且以高热居多,可伴有腹胀、肝、脾、淋巴结肿大,血细胞减少,凝血异常,多脏器功能异常等。该病起病急、病情发展迅速,病情凶险,如果不能给与及时的治疗,病死率极高,属于血液科危重症范畴。该病1952年由提出,历经半个世纪的发展,诊治水平近10年有着明显的突破。我国也是近十年来对于该病有了更多的了解和治疗手段,使很多以前被认为是不治之症的噬血患者得到有效治疗从而康复。
对于噬血细胞综合征的诊断目前国际国内具有统一的诊断标准,诊断起来并不困难。但由于社会及家长对该病的认知度的缺失,基层医生及非专业医生对该病认识的不足,往往使一部分病例在发病早期不能得到有效的诊断和治疗,导致患儿的快速死亡。
(一)病因及分类
噬血细胞综合征有多种原因引起的一组疾病。成人和儿童均可发病。大体分为两大类:继发性和原发性。
1.继发性噬血细胞综合征主要是继发于某种原因导致疾病的发生,可发生在各个年龄阶段。主要病因包括:1)感染:细菌、病毒、支原体、真菌等。2)自身免疫病:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性硬化病、干燥综合征等。3)寄生虫:如利士曼原虫病。4)药物:某些药物可以导致噬血的发生。5)肿瘤:包括白血病、淋巴瘤等,治疗原则主要是针对原发病的治疗。
2.原发性噬血细胞综合征是一种常染色体隐性遗传病,儿童多见,主要见于2岁以下小儿。目前国际上报导原发性噬血细胞综合征成人病例越来越多,甚至70岁以上病例也有报导。是先天免疫缺陷导致细胞功能的异常引起疾病的发生。少部分患者有明确家族史,一大部分患者家族中找不到类似的病人。由于涉及先天遗传因素基因异常导致免疫缺陷,造血干细胞移植是最终治愈疾病唯一的治疗方式。
3.临床表现及诊断标准:
由于该病主要是无效免疫导致大量免疫细胞活化,分泌大量细胞因子从而对机体造成的进行性的免疫损伤,导致机体持续发热、血象下降、肝脾肿大、凝血异常、多脏器功能异常等严重问题。
1.目前诊断仍然依据国际组织细胞学会2004年制定的诊断标准:
(1)发热
(2)脾肿大
(3)血细胞减少(外周血2系以上减少)
Hb<90g/L(新生儿<100g/L),PLT<100x109/L,ANC<1.0 x109/L
(4)高三酸甘油血症(≥3.0mmol/L)或/和低纤维蛋白血症(≤1.5g/L)
(5)BM、脾脏或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现
(6)NK细胞活性减低或缺乏
(7)铁蛋白≥500mg/L
(8)可溶性CD25水平≥2400U/ml
满足以上中5条标准或分子生物学诊断确定相关基因即可确诊。
1.如何进行有效分类,筛选出原发HLH病例:
因为原发性HLH先天遗传因素导致疾病发生,因此造血干细胞移植是唯一可治愈疾病的治疗手段。因此疾病初期要结合基因学、细胞功能学、治疗反应等进一步判断有无原发的可能,尽早进行移植推荐,才能更有效治疗指导。如果患儿伴有以下情况:1、HLH相关基因检测明确异常;2、细胞功能学检测:CD107a、NK细胞活性等持续明显降低等,被认为原发性噬血细胞综合征。但目前的检测手段不足以筛选全部可能有原发因素的患者,需结合治疗反应,病毒检测等综合分析。
2.治疗
3.化疗:
化疗的目的主要是清除过度活化的免疫细胞和大量的细胞因子。目前公认的治疗HLH的方案为HLH-94方案和HLH-2004方案。经过10多年的临床观察,目前国际上最新的观点认为2004方案比较94方案并没有明显优势。94方案即为VP-16加地塞米松的治疗,04方案在此基础上加用环孢素。另外对于一部分难治复发病例,我们中心也尝试HLH二线、三线方案,取得了很好的疗效。
化疗有效患者可以获得快速的缓解。缓解后没有造血干细胞移植指征的患儿,可以在病情稳定后停药观察。有移植指征患者在缓解期尽早进行造血干细胞移植。
4.造血干细胞移植:
造血干细胞移植的目的是移植健康正常供者的造血干细胞,在患者体内植入,从而使患者达到重建免疫的目的,治愈疾病。
哪种情况需要移植?
5.有明确HLH相关基因异常的患儿;(2)细胞功能学异常:如:CD107a、NK细胞活性等持续明显降低等;(3)EBV-DNA持续阳性,在疾病缓解期不能阴转,病毒高拷贝数大于三个月;(4)常规治疗疾病不缓解或缓解后再次复发,被认为难治性HLH;(5)噬血细胞综合征累及中枢。具有移植适应症患者在疾病早期缓解后,选择合适供者尽早移植。
(四)预后
噬血细胞综合征被认为是血液科危重病种,起病急、病情重、进展快,死亡率极高,但通过有经验医生及时有效治疗,疾病也可快速恢复。但由于对这一疾病认识程度、治疗手段的差别,使一部分病例得不到及时诊断、有效治疗从而延误病情导致死亡。
另外,由于目前很多对于该疾病移植的重要性及时机认识不清,使大多数具有移植适应症噬血患儿得不到合理推荐,病情反复发作,贻误移植的最佳时期,导致后续治疗的困难和治疗经费的增加。目前HLH患者疾病缓解状态移植效果最佳,长期生存可以达到70-80%,并且缓解后越早移植疗效越佳。所以目前推荐,噬血细胞综合征患儿发病后,治疗过程中,早期判断有无移植指征,如具有移植指征患者,病情缓解尽早移植。
(五)结语
有报导,噬血细胞综合征的发病率1/1000000,相当于每年有上千的新增的病例。但由于仍有一部分病例因误诊、不明原因死亡等原因,实际的发病率应该远不止这些。目前对该病有经验的医生和中心少之又少,加之社会对该病的认识度的缺失,使该病及时的诊断、合理的治疗以及社会的救助受到很大的限制。并且该病由于起病凶险、治疗难度相对较大、花费的经费也相对较大,给家庭带来很大负担,受苦的就是这类患者和家属。我国是病毒的大国,EB病毒相关的噬血细胞综合征发病率及发病凶险远远高于欧美,我国关于噬血细胞综合征的诊治起步较晚,但随着近年来国际交流与自身的完善,我国一些专业收治噬血细胞综合征的血液中心的诊断、治疗、造血干细胞移植水平已经接近于发达国家,通过及时专业的救治,绝大多数噬血细胞综合征患儿可以有效治疗,最终康复。

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发表于:2020-03-28 18:34

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