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庞战军

主任医师 副教授
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医学科普

子宫内膜异位症的诊治与预防

发表者:庞战军 人已读

    说癌不是癌,说不是癌又像癌。子宫内膜异位症,这个令人迷惑不解的疾病,正日益成为危害女性健康的“现代病”,自1986年以来,全世界每两年举办一次国际性子宫内膜异位症学术会议。  对一个病的如此关注,显示了该病的普遍重要性。南方医科大学南方医院妇产科庞战军

一、什么是子宫内膜异位症?

    子宫内膜异位症,即具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的身体其它部位。异位在子宫肌层称“子宫肌腺症”,异位在卵巢称“卵巢巧克力囊肿”。该病在形态学上属良性,但它具有播散、种植、侵袭或转移等类似恶性肿瘤的行为。病变范围的大小可以相差悬殊,临床症状往往与病变程度不平行。

    子宫内膜异位症在生育年龄妇女中有10%左右的发病率,且有明显上升趋势,成为一种“现代病”。病人中80%有明显的痛经,50%合并不育,严重地影响中青年妇女的健康和生活质量。

二、子宫内膜异位病灶的常见部位?

    子宫内膜异位症病灶多数位于卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜层以及直肠陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠膈。其中以侵犯卵巢者最常见,约占80%。也可见于宫颈,会阴侧切,或腹壁手术切口等处。脐、肺及四肢等均可发病,但很罕见。事实上,除了脾脏外,在身体的各个部位都有可能存在。

三、子宫内膜异位症如何治疗?

    子宫内膜异位症的治疗有5 个“最好方法”:即腹腔镜手术是最好的手术治疗,卵巢抑制是最好的药物治疗,手术→药物治疗→再次腹腔镜手术的三阶段治疗(three phase therapy) 是最好的联合治疗,妊娠和助孕技术是最好的期待治疗。

    在这些治疗方法中,手术治疗尤其是腹腔镜手术是首选的也是最佳的治疗手段。但是,内异症仅靠手术难于治愈,术后又易于复发,因此,药物治疗仍占据重要地位。对于症状不明显或者可用药物控制的内异症,可暂时不用手术治疗。

四、如何看待手术治疗子宫内膜异位症的价值?

    手术可以切除病灶,分离粘连,恢复盆腔解剖结构,从而达到缓解症状、促进生育以及减少复发的目的。因此,手术治疗是内异症的基本治疗。如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效,则应考虑手术治疗。手术方式有三种:保留生育功能手术、保留卵巢功能手术和根治性手术,主要根据患者年龄、症状、病变部位、范围以及对生育的要求等决定。有学者建议对肠道、输尿管以及阴道直肠隔内异症进行期待治疗,很多情况下可避免盆腔手术所带来的并发症以及由此支付的昂贵的手术费用。

    手术方式的选择包括腹腔镜手术和开腹手术,两种术式治疗效果相当。尤其腹腔镜手术集诊断和治疗为一体,适用于各期子宫内膜异位症,且由于其微创特点、组织损伤小、视野清晰、术后粘连形成少、并发症低、恢复快等,已成为内异症诊断的金标准及首选的手术方式。对不孕患者,还可同时进行输卵管通液或输卵管整形,利于术后受孕,具有开腹手术所不具备的优点。

    研究发现,手术对早期内异症不育的治疗有利。国内学者研究发现手术方式对妊娠率也有影响,一般而言腹腔镜优于开腹手术。对中重度子宫内膜异位症引起的不育,腹腔镜3 年妊娠率为82%,明显高于开腹手术后的妊娠率33.3%。

    手术对内异症引起的疼痛也有较好的效果,而且内异症的期别越晚,疗效越明显。术后6 个月疼痛的缓解率可达62.5%。但术后症状复发率亦较高,每年约为10%~20%,故提倡术后补充药物治疗以降低复发率。

五、子宫内膜异位症手术治疗的方式有哪些?

    手术可分为保守性手术,半根治性手术和根治性手术3种。

  1. 保守性手术:主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件(尽量保留双侧),只是切除病灶,分离粘连,重建卵巢,修复组织。近年来应用显微外科手术,切除异位病灶,仔细缝合创面,重建盆腔腹膜,仔细止血,彻底冲洗,使手术效果臻于完善,提高手术后妊娠成功率,降低复发率。保守手术的重要目的之一,为希望妊娠足月分娩,故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术,仍可获得疗效。

  (1). 腹腔镜手术:通过腹腔镜检查,可明确诊断,可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除,分离粘连。在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶,也可经腹腔镜穿刺吸出囊液,再用生理盐水冲洗,然后注入无水乙醇5~10ml,固定5~10分钟后吸出,最后用生理盐水冲洗后吸出。在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。

  (2). B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术:对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例,可考虑超声下穿刺术及药物治疗。

  (3). 剖腹保守性手术:用于较严重病灶粘连患者,尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者,皆可实行剖腹手术分离粘连,挖除卵巢子宫内膜样囊肿,尽可能保留正常的卵巢组织,如病灶仅限于一侧且较重,另一侧正常,有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。是否做骶前神经切除值得商榷。

    2. 半根治手术:无生育要求,病灶严重,而年龄较轻者(<45岁),可行子宫和病灶全切,但尽可能保留一侧正常的卵巢组织,以避免绝经期症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低,后遗症少。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源,从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。

  3. 根治性手术:年龄接近绝经期,尤其病情重,有过复发者,应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽,冲洗。术后出现更年期综合征者,可用镇静剂及尼尔雌醇。腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者,应彻底切除,否则会复发。

六、如何认识子宫内膜异位症的药物治疗?

    内异症的药物治疗应该限制在以缓解疼痛、延缓复发为目的,同时顾及患者的生育要求。因此,内异症药物治疗分为单纯药物治疗、术前药物治疗和/或术后药物治疗。术前药物治疗适用于病情较轻、无明确子宫内膜异位囊肿者。因此,目前内异症的药物治疗绝大多数为术后用药。

    子宫内膜异位症术中常见病灶粘连紧密,分离时病灶易破裂,以致术中病灶难以彻底清除,故一般认为,手术治疗子宫内膜异位症是使细胞减灭性的,而非治愈性的,因此术后有复发的可能。文献报道非根治性手术术后3 年复发率为38%~51%。国内有报道起源于异位子宫内膜的恶性肿瘤,均是发生在子宫内膜异位症手术后的病人。因此提出子宫内膜异位症术后用药,既可减灭残余病灶、推迟内异症复发,又有预防病灶恶变的双重作用。子宫内膜异位症患者在行保守性手术后辅以药物治疗是完全必要的。

    促性腺激素释放激素激动剂( GnRHa) 是目前公认的的治疗内异症最有效的药物,是发达国家最常用的药物,常用疗程为4~6个月,有条件者可以延长至12个月或以上。其副反应主要为低雌激素(患者血清E 水平常<30pg/ml) 引起的类似更年期的症状和骨质丢失。根据内异症治疗所需要的“雌激素窗口”学说,用药后患者血清E2 水平以30~50pg/ml 较为理想,故现在多主张从用药第2~3 个月开始采用的“反向添加疗法”(add-back therapy),既减少了低雌激素的副反应,同时并不降低对内异症的疗效。

    20世纪80年代孕三烯酮(gest rinone) 开始用于治疗内异症。八十年代英、法、德多国报道268 例内异症患者孕三烯酮治疗结束后,首月妊娠率可达40 人(15%),而且至今未见有引起胎儿畸形的报道。孕三烯酮副反应程度较轻,且使用方便(一周两次)。保守性手术后辅以孕三烯酮治疗是有效的,可有效控制症状,减少术后复发。

    达那唑(danazol) 自70 年代应用于临床,通过抑制下丘脑-垂体,直接抑制卵巢合成雌孕激素,用药后引起闭经。是治疗内异症传统的有效药物,但因其副作用较大,高雄激素症状较明显,且有较明显的肝、肾功能损害等副作用,有时患者不能耐受,目前发达国家已少用。

    除此之外,用于治疗内异症的药物还有长效醋甲孕酮、米非司酮、三苯氧胺及口服避孕药,一些以活血化淤为主的中成药,在临床使用也取得实效。另外,近年用于临床的缓释左炔诺孕酮的宫内节育器(商品名,曼月乐) 可明显改善内异症患者痛经和盆腔痛症状,使异位结节缩小。

七、除了药物和手术,子宫内膜异位症还有其它治疗方法吗?

    放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史,但如今已极少采用。原因是,应用多种药物及手术达到很高疗效,一般不破坏卵巢功能,而放射治疗子宫内膜异位症的作用,在于破坏卵巢组织,从而消除卵巢激素的影响,使异位的内膜萎缩,达到治疗的目的。放射线对异位的内膜破坏作用并不明显,但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连,尤其是合并心、肺或肾等严重疾病,本人又十分惧怕手术的个别患者,也可采用体外放疗,破坏卵巢功能,达到治疗目的。即便个别接受放疗者,必须先明确诊断,特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿,以至错治而延误正确治疗。

    此外,抗黏附、抗侵袭、抗血管形成,以及芳香化酶抑制剂、环氧合酶抑制剂等有望成为采用经典治疗无效的候选治疗方法。

八、子宫内膜异位症治疗后如果促孕?

    子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍,故不论采用激素治疗或保守性手术治疗,皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。

    对于不育而实行保守手术治疗者,术后是否应用激素治疗3~6个月以巩固疗效存在争议。有人认为,术后1年是妊娠最易发生的时间,补充药物、假孕治疗,反而减少受孕机会。

九、怎样预防子宫内膜异位症?

    由于子宫内膜异位症的病因是多方面的,经血倒流本身是否致成子宫内膜异位症尚有争议,一些预防意见也仅对少数情况适用。但根据目前公认的病因,应注意下列几点:

  1、避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊,以免将子宫内膜挤入输卵管,引起腹腔种植。

  2、妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时,术中操作要轻柔,避免用力挤压宫体,否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。

  3、及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄,使经血引流通畅,避免淤滞,引起倒流。

  4、严格掌握输卵管通畅试验(通气、通液)及造影的操作规程,不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行,以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。

  5、剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔,在缝合子宫切口时,勿使缝线穿过子宫内膜层,缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗,以防内膜种植。

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