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学术前沿

二尖瓣瓣缘对合成形方法治疗二尖瓣关闭不全的早期结果

发表者:潘世伟 1312人已读

通过二尖瓣成形方法治疗二尖瓣关闭不全已有几十年的历史,从五十年代Davila等报道的线型二尖瓣瓣环成形;Lillehei等报道的线型交界融合方法;到六十年代McGoon等报道三角形瓣叶折叠成形方法。直到了七十年代,Carpentier等发展了从瓣叶切除到自体腱索转移,同时通过强化人工瓣环的应用,重构二尖瓣瓣环等一系列新颖的二尖瓣重建技术。从此以后,采用经典的距型切除二尖瓣成形技术,仍是多数外科医生的首选。
尽管距型切除二尖瓣成形技术获得极大的成功,但是,该技术仍然有不少缺点:如很难再将破坏的瓣叶及瓣环组织恢复到原来的状态;瓣叶对合同时采用滑行瓣环成形技术,花费时间较长;单瓣叶功能;以及SAM征等危险。人工腱索成形技术可有效缓解上述风险,但是,精确的人工腱索长度、乳头肌撕裂等风险,仍然是一个挑战。
按照病因可将退行性二尖瓣关闭不全分为Barlows病和弹力纤维组织缺失两大类,前者主要表现为整个瓣叶为粘液样改变,瓣叶组织增多,二尖瓣瓣环明显扩大;而后者则主要表现为脱垂区域的局限性瓣叶增厚,而其他区域的瓣叶组织是透明、瓣叶不厚和没有过多瓣叶组织,二尖瓣瓣环有或无扩大。在我国,弹力纤维组织缺失性二尖瓣关闭不全最为常见。对该类患者,在寻求二尖瓣成形技术方面,怎样既避免瓣叶切除和/或人工腱索成形技术造成的潜在不利影响,同时又能使瓣膜成形简单易学,而且使瓣膜成形的成功率进一步提高,仍然是心外科医生关注和研究的热点。我们对于该类病因造成的二尖瓣关闭不全患者,采取间断缝线, 直接对合脱垂瓣叶的瓣缘;同时应用人工瓣环,进行二尖瓣瓣环成型. 现报道如下。
临床资料
从2010年1月至2013年4月,连续对28例弹力纤维组织缺失性二尖瓣关闭不全患者, 采用脱垂段瓣缘对合技术,行二尖瓣成形.其中,男性23 例,女性 5例。手术时患者的平均年龄为37±28(9-65)岁。术前二尖瓣大量返流23(82.1%)例,中量返流5(17.9%)例。其中,局限性单段病变17例;多段病变11例.患者的围手术期资料祥见表1。
手术方法
所有患者术中均放置食道超声检查,了解二尖瓣的成形效果。胸部正中开胸,经右房-房间隔入路显露二尖瓣,并探查二尖瓣相应病变。先用测瓣器测量二尖瓣左右纤维三角的距离,采用限制性二尖瓣瓣环成形策略,选用相应的“C”型人工瓣软环6,并用6×14编织线固定人工瓣环.1。对于局限于二尖瓣后叶、交界区、以及前、后叶近交界区脱垂的患者,用一针4×12编织线,从脱垂段一侧的瓣缘缝至对侧的瓣缘,打一个线结临时收紧。然后行二尖瓣打水试验,如果仍有返流,则将该缝线去掉, 再次调整对合针.如果打水试验证实没有二尖瓣返流,则将该线打紧固定,再用其他间断缝线,沿脱垂段瓣缘对称性缝合,闭合脱垂段瓣缘.最后将多余的瓣叶组织位于心房面(见图)。2.对于多段病变,先用瓣缘对合技术完成对主要病变的处理,同期再加用双孔技术或瓣裂对合方法,修复残余病变。同期行冠状动脉旁路移植7例,肺静脉口射频消融2例。
结果
所有患者均首次即完成二尖瓣成形,成功率100%。出院时超声心动图检查示:二尖瓣少量返流1例,其余患者均示二尖瓣关闭正常或微量返流。
所有患者均获得术后随诊,并获得随诊超声心动图检查。平均随诊时间为 9.5±8.5(1-18)个月。所有患者均存活,没有患者因二尖瓣反流复发而再次手术。其中二尖瓣少量返流6例,其余患者均示二尖瓣关闭正常或微量返流。
讨论
McGoon三角形瓣叶折叠技术首先应用于两例二尖瓣后叶腱索断裂的患者,并取得良好的术后近期效果.由于当时对瓣膜成形的认识,以及条件所限,手术当时并没有同期进行二尖瓣瓣环成形,其中一例患者在手术后九年,因二尖瓣返流加重而行二尖瓣置换术。术中发现,折叠的瓣叶柔软性很好。但是,由于前后瓣叶被明显拉长,因而造成瓣叶对合不良。 McGoon三角形瓣叶折叠成形技术首次被人工二尖瓣置换术所掩盖;以后又被Carpentier技术所排挤。此后,该方法也被改良为三角形切除技术。生物力学实验显示, 与矩形切除方法相比,三角形切除技术在瓣叶对合长度和瓣叶的运动幅度等方面,有明显的优势。然而,在我国,弹力纤维组织缺失性二尖瓣关闭不全最为常见。其主要表现为脱垂区域的局限性瓣叶增厚,其他区域的瓣叶组织改变不明显,没有过多瓣叶组织。若用瓣叶切除技术(矩形或三角形切除),剩余组织过少或过薄,很容易引起瓣叶撕裂,造成二尖瓣成形失败。因此,对于弹力纤维组织缺失造成的二尖瓣关闭不全,为了保证二尖瓣成形的成形效果和成功率,其治疗策略应该是1。尽量保留瓣叶面积,而不是切除;2。成形技术的可恢复性,即如果首次成形不满意,二尖瓣仍能恢复到初始状态,这为再次成形创造条件;3。简单易学。
Gerbode等于1962年报道因二尖瓣后叶腱索断裂患者,采用先将脱垂处两端瓣缘直接对合,相应瓣叶则用平行于二尖瓣后瓣环间断缝线,打结固定,将多余瓣叶组织折叠至心室面,取得良好的治疗效果。Hetzer等又对Gerbode方法进行了改良,即除纵行折叠后瓣叶外,再用自体心包片为瓣环的成形材料,行二尖瓣后瓣瓣环成形术。成行效果满意。最近Woo和 Tsukui等也分别报道了,采用瓣叶纵行折叠方法(非瓣叶切除)二尖瓣成形,近期成形效果满意。
我们最开始应用该成形技术是两例二尖瓣后叶腱索断裂患者,首次采用人工腱索植入成形方法,术中经食道超声检查示仍有二尖瓣返流,再次探查却发现,造成二尖瓣返流的原因是人工腱索自乳头肌处撕脱,和人工腱索过短所致。术中只好采用该方法进行补救。术后经食道超声检查发现,二尖瓣对合非常满意。这主要是因为,该方法仍然是通过将脱垂两端的正常腱索对合,达到恢复正常瓣下结构状态的目的。同时,该方法还保护了相应瓣环结构的完整性。应用该方法对二尖瓣后叶脱垂取得成功经验以后,我们又将该手术方法扩大到交界区,以及部分前叶脱垂的患者。
二尖瓣多段病变约占二尖瓣病变的17%-79%。是预计二尖瓣成形失败的重要因素之一。这可能是由于术前超声或术中探查不仔细,仅看到二尖瓣主要病变,而忽视了次要病变的存在;也可能是由于在瓣膜成形时,因瓣缘牵拉,造成前后瓣叶错位,或同侧相邻瓣区间裂隙加大所致;也可能是术中采取的成型方法不当所致。因此,在术中,1。一定要仔细探查二尖瓣的病变部位、病变范围和病变区域;2。在处理完二尖瓣主要病变后,应常规进行打水试验,根据残余返流的部位进行相应的处理。本组有6例患者同期加用复合手术,其中双孔技术3例;后叶裂隙闭合2例;后交界对合1例。
本组二尖瓣瓣缘对合成形方法类似于McGoon和Gerbode方法,即均采用通过将脱垂区两端的游离缘对合,以期达到恢复正常瓣下结构状态的目的,而不是切除。但是又有所不同。McGoon方法是将多余的瓣叶组织在心房面行三角形折叠;Gerbode方法则是将多余的瓣叶组织纵向折叠于心室面。本组则是仅将脱垂区瓣缘直接对合, 多余的瓣叶组织则留在房面,不做任何方向的折叠.其优点在于:1。由于脱垂区长期受血流和压力冲击,瓣缘增厚,对合牢固,且易于缝合;2。可根据瓣叶对合情况,随时调整缝线的位置,确保最佳的瓣叶对合与剩余组织的关系;3。保留充分的瓣叶组织,减少瓣叶张力;4。可有效防止因纵向折叠组织过多,造成后叶前移,引起SAM征的产生;5。若脱垂区瓣叶面积大、瓣叶明显增厚,和/或脱垂区比较局限,很难完成对该区域的纵向或三角形折叠。6。可有效的作为,因其他二尖瓣成形方法(如人工腱索植入,或二级腱索转移等)不满意时的补救措施之一。
人工二尖瓣瓣环成形,可有效恢复重构的二尖瓣瓣环解剖形态,并能确保长期的二尖瓣成形效果。因此,我们在二尖瓣成形过程中(除一例小儿外),常规同期放置“C”型人工二尖瓣成形软环。成形环大小的选择,采用限制性二尖瓣瓣环成形策略,放置相应的人工瓣环。
对于脱垂范围较大,应用该成形方法会造成保留多余瓣叶组织于左房面,术后可能会出现感染和血栓栓塞的潜在风险。除非患者术后存在心房颤动等因素,需要长期抗凝外。本组患者术后用华复林常规抗凝3个月,到目前为止,本组患者还未出现上述问题。对于二尖瓣前叶病变,特别是A2区病变,以及大面积脱垂患者,应用该技术,会因二尖瓣有效面积减少, 造成功能性二尖瓣狭窄或对合失败的可能。因此,对该类病变,应采用人工腱索植入,或腱索转移,和/或边对边成形方法进行处理.
结论
对于弹力纤维组织缺失性二尖瓣关闭不全,特别是二尖瓣后叶和交界区脱垂患者,应用二尖瓣瓣缘对合技术,同时采用限制性二尖瓣瓣环成形策略,加用人工瓣环,行二尖瓣瓣环成形方法,是一种简单有效的二尖瓣成形方法,术后近期效果满意。远期结果还需进一步随诊观察。

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发表于:2017-08-24 14:27

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