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医学科普

百草枯中毒

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百草枯中毒诊治规范
百草枯(paraquat,PQ),百草枯是速效灭型除草剂,喷洒后能够很快发挥作用,接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常情况下使用对野生动物和环境无危害。是目前世界范围内使用最广泛的除草剂。但PQ对人畜均有较强毒性,中毒致死剂量小,病程进展快且尚无特效解毒药物,临床上病死率很高。是目前国内外急诊中毒面临的共同难题。
一、毒理学
1、百草枯化学名称1,1‘-二甲基-4,4’-联吡啶阳离子;
2、经口摄入后15%吸收,2小时血中毒物浓度最高峰,大部分经粪便排泄;小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,肺内浓度是其他组织的10-90倍,所以肺是主要的靶器官。主要以原形经肾脏排泄。
二、口服致死量
1、一般认为20%百草枯原液10-20ml
2、最小致死量为1克或20%原液1ml
3、国外一组资料显示口服20%原液30ml以上全部死亡。
三、百草枯中毒机制
1、目前尚不完全清楚。一般认为它是一电子受体,作用于细胞内的氧化还原反应,生成大量活性自由基,引起细胞损伤。
肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性,故肺脏损伤为最突出表现。
四、临床表现
1、局部症状:百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。长期接触皮肤表现水泡和溃疡。经皮大量吸收后会引起全身中毒,长期吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重结膜炎,可长期不愈而成永久性角膜混浊。
2、消化系统:
(1)口腔烧灼感,唇、舌、咽黏膜糜烂、溃疡,吞咽困难。
(2)剧烈呕吐、腹痛、腹泻,甚至出现呕血、便血、胃穿孔。
(3)中毒后2~3日出现中毒性肝病,表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。
3、肾脏:
(1)中毒后2-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿,血肌酐及尿素氮升高。
(2)严重者发生急性肾功能衰竭。
(3)早期肾损害预示预后不良。
4、呼吸系统:
(1)胸闷、呼吸困难、紫绀。
(2)大剂量服毒者可于24~48小时出现肺水肿、肺出血,常在1~3日内因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡。
(3)1~2周后可发生肺间质纤维化,呈进行性呼吸困难,顽固性低氧血症,导致呼吸衰竭死亡。
五、百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段:
1、第一阶段,口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。
2、第二阶段,中央区肝细胞受损伤,近端肾小管受损,心肌、骨骼出现局部坏死,有的还出现神经系统和胰腺受损。
3、第三阶段,一般在吞服后2-14天明显表现症状,百草枯主要集中在肺组织内,破坏肺的实质细胞,使肺出血、水肿,以及使白细胞浸入肺泡,肺细胞纤维化细胞增殖,气体交换严重受损,致使血液和组织缺氧而导致死亡。
六、诊断
1、服毒史
2、早期临床表现
(1)剧烈呕吐
(2)口腔、咽部粘膜红肿疼痛
(3)皮肤污染
3、尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠
(1)变蓝色或绿色为阳性
(2)变黑表示百草枯浓度很高
一旦明确为百草枯口服中毒,即建议遵从下列流程治疗。
目前无特效解毒药,国内外资料显示,采用综合性的规范化的治疗有助于提高存活率,国外最高存活率为72%。
服毒量的评估
通常诉一口的量在20-30ml,已达到致死量,声称虽进口未咽下者需按中毒处理,并检测血尿含量,事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。
七、治疗措施
1.洗胃与导泻:
(1)口服百草枯中毒不是催吐的禁忌,不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃,洗胃应争分夺秒。洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液,洗胃液一般不少于5L,直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌,可用8%mg正肾盐水洗胃。洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg),拔胃管后仍然频服漂白土,以清除口腔食道的毒物,24小时漂白土溶液可用1000ml,同时在洗胃完毕后给予胃动力药,如吗丁啉、莫沙必利等,其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用,以上措施应在半小时内完成。
(2)中毒12小时内排出漂白土为导泻成功,洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施,中药大黄20-30g,芒硝10g,甘草30g同时辅泻,每日煎服或免煎冲剂服用,大黄可逐渐加量至50g/日,芒硝30g/日,甘草50g/日,保持每日大便1-2次,以后仍需每日频服漂白土3-5天,每日15%漂白土500ml。
(3)中药用法:免煎冲剂分二次服用/日,煎剂先下甘草,文火煮沸20分钟,下大黄粉后5分钟停火,下芒硝,温服。
2.血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时):
尽早开始,应于就诊后不迟2小时开始,间断12小时一次,连续6次,如在恢复期间出现WBC上升>16×109/L,可行透析,其它认为有净化指征时仍行净化,目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。
血液净化治疗原则
早期、反复、长疗程、联合
密切监测血药浓度和胸部病变
3.肾上腺皮质激素:一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用,甲基强的松龙80mg入壶q6h×7天,减量80mg入壶q8h×7天,逐渐减量,减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。
4.抗全身炎性反应药物(临床显示有效的有血必净注射液和乌斯他丁):一旦口服达致死量(>1g)即应开始血必净注射液的应用,血必净注射液50-100ml加入葡萄糖液中静滴,每日两次,持续使用14天。乌斯他丁疗程一致,两者联用效果更佳。
5.其它抗氧化剂及抗纤维化药物:VitC,银杏叶提取物,丹参,缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用,不少于15天。
(1)通常舒血宁30-50ml/天,VitC5-10g/天,20%甘露醇250ml缓慢静点,1-2次/天,以上均为静点。
(2)近年来比较确定的抗氧化剂、清除自由基药物依达拉奉应用于治疗。用法:30mg,每日两次静滴,疗程2-4周。
(3)其它药物也可试用:心得安为百草枯竞争性抑制剂,其可与结合于肺的毒物竞争,使其释放出来后被清除。故心得安应4小时内应用,10-20mg,3/日。
(4)VitE 0.1,3/日。
(5)防治激素的副作用,可以口服多糖钙片,如迪巧等。
6.抗生素:
由于百草枯的多部位损伤,可以应用抗生素防治感染,推荐应用不造成肾毒性抗生素,大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处,可以应用,通常0.5g,ivgtt,1/日×5天,以后可以预防性应用副作用小的抗生素,如青霉素类。一旦有感染的确切证据,即应针对性地应用强力抗生素。
7.吸氧及机械通气:
氧疗可加速氧自由基形成,促进死亡,故一般在动脉氧化分压<40mmHg时才是给予吸氧指征,病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转,但可延长生命,征得家属理解和同意可不行机械通气治疗,除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重,发生气压伤的机会更多,对机械通气持慎重态度。8.肺移植手术:
早期的肺移植以失败告终,原因是移植太早,移植的肺又出现纤维化导致呼吸衰竭。
近年的肺移植获得成功,都在后期进行手术,避开了迟发性肺损害的时间。
监测措施:
为评估病情和判断预后,指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度,以后每3天监测一次,如血测定已无百草枯,可停止检测。每日测尿百草枯半定量,晨起尿检,每日一次,直到阴性。同时抽血查血常规,肝肾功能,胸片(或肺CT),心肌酶,尿常规,胸部X线应在就诊后12小时内完成,不能迟于中毒后24小时,以后每三天监测一次,必要时随时监测,如吸收好转,一直康复顺利,可7天复查一次。
九、告知义务
1.告知家属百草枯的危害及病情进展规律,目前的治疗现状和不良预后,在14天内不出现肺部病变约80%以上存活,个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。
2.用药的副反应:如肾上腺皮质激素,环磷酰胺的选择必要性及副作用,并签字。
十、PQ中毒预后判断
1.服毒量:通常认为,PQ的致死量为1~3g,一旦摄入超过20mg/Kg多数死亡,服毒量是影响预后的关键因素。
2.空服与饭后服毒:前者预后不良,后者相对较好。
3.出现意识障碍或黄疸预后不良:PQ吸收入血后,脑与脊髓含量很少,一旦早期出现中枢神经症状,说明服毒量过大,预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大,肝功异常,甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。
4.周围血白细胞升高程度:百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基,因而病人血象常有白细胞增多,白细胞的升高程度明显与病情相关,即服毒量越大,白细胞升高出现越早,病情越严重。
5.肝肾功能受损时间和程度:出现损害越早,预后恶劣。
6.肺部病变出现的时间和范围:肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变,呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者,24h内可出现肺水肿、出血,常在1~3d内因ARDS死亡。

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发表于:2017-06-06 09:47

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