尚小珂_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.7

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 1410

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
尚小珂

尚小珂

副主任医师 副教授
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

学术前沿

封堵器封堵婴儿巨大动脉导管未闭的研究

发表者:尚小珂 1489人已读

动脉导管未闭(patent ductusarteriosus,PDA)是常见的先天性心脏病之一,发病率高,传统治疗方法为手术结扎,1967年Porstmann等首先用非开胸方法治疗PDA ,随着介入封堵技术日趋成熟与介入器械的研发与改进,经皮PDA 封堵术已成为其治疗首选[1-3],然而低龄低体重婴幼儿的介入封堵术一直备受关注,特别是巨大PDA患儿,因其血管纤细、PDA直径接近降主动脉内径,术中操作困难、风险高、选用的合适封堵器常易遮挡降主动脉,处理起来极为棘手[4,5]。本文回顾分析了我院16例使用肌高5 VSD封堵器封堵体质量小于8 kg 的PDA婴儿情况,探讨其治疗的临床经验、安全性和有效性。华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科尚小珂

1.资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月-2012年12月心外科导管室应用肌高5 VSD封堵器经皮介入治疗巨大PDA婴儿16例,其中男5例,女11例,年龄3.6~10.8个月,平均(6.84± 1.80)月龄;体质量3.8-7.8kg,平均(6.28±0.99)kg。其中PDA呈漏斗型6例,短管型3例,窗型2例,PDA 肺动脉端最窄处直径为3.5-7.7(6.2±0.6)mm。所有患儿都有不同程度的心力衰竭症状,均有喂养困难、生长发育迟缓和反复的呼吸道感染病史。入院后行心脏超声、胸片、心电图明确诊断。心脏超声提示2例患儿存在少量心包腔积液,2例患儿合并左侧房室瓣轻-中度关闭不全,6例患儿合并三尖瓣轻度关闭不全,1例三尖瓣中度关闭不全,1例合并卵圆孔未闭。

1.2. 方法基本同沈群山[6]等方式,术前备用肌高5VSD封堵器。禁食、禁饮4-6 h,并给予足够热量的葡萄糖和电解质静脉补液。由麻醉科医师使用咪达唑仑等药物进行复合麻醉,取平卧位,常规消毒铺巾,1%利多卡因局部麻醉,以Seldinger法穿刺右侧股动、静脉,置入4F-5F血管鞘,肝素化(50U/kg),在J型导丝导引下送5F端孔导管至右室,肺动脉,分别测压,通过PDA 至降主动脉、腹主动脉,交换4F-5F猪尾导管,行主动脉弓降部侧位造影,测量PDA 大小、形态、位置、PDA 最窄处直径,留置加硬导丝,沿导丝送5F-8F输送鞘至主动脉弓降部,送国产肌高5VSD封堵器至PDA 处封堵(北京华医圣杰科技有限公司生产的封堵器及输送装置),经心脏彩超及透视证实肌高5封堵器位置及成形好,主动脉水平未见异常分流,测量升主动脉-降主动脉无压力阶差,释放封堵器,结束手术。

1.3 术后治疗及随访术后常规给予抗生素预防感染1天,术肢制动24 h及沙袋压迫8 h,观察患儿的尿液颜色,次日复查血常规,观察血小板和血红蛋白变化,并复查超声心动图、胸部正、侧位X 线片及心电图。术后1、3、6、12月到门诊随访复查心脏超声和胸片、心电图等。

2.结果

16例患儿中15例均首选肌高5 VSD封堵器,并一次获得成功(如图1、图2)。1例7.5kg患儿术中观察到PDA直径仅3.5mm(图3),使用8F输送鞘装入10-12mmPDA封堵器,但释放后出现降主动脉狭窄(图4),更换08-10mmPDA封堵器无法固定在PDA上,换用10mm肌高5 VSD封堵器后成功(图5)。肌高5 VSD的型号均比PDA最窄径大4-6mm,比如PDA最窄径6mm则使用10-12mm的肌高5 VSD封堵器。手术时间为15- 46min,平均(26.33±11.07)min;X线曝光时间为5.9-28.1min,平均(14.4±7.5)min。术前肺动脉收缩压56-81mmHg,平均(63.94±13.06)mmHg,Qp/Qs=(2.4-4.3),中位数为3.3。术后测量肺动脉收缩压均小于30mmHg,降至正常范围。所有患儿使用肌高5 VSD封堵器封堵后均行升主动脉-降主动脉连续测压,压力阶差为0mmHg。术后1天复查心脏超声无残余分流出现,房室瓣返流程度均减轻或消失。16例患儿中15例随访1个月,14例随访3个月,10例随访半年,4例随访1年,随访中超声心动图示所有患儿无残余分流,无封堵器移位情况发生,各心腔内径基本正常。房室瓣返流程度均小于等于轻度。

讨论

不同于ASD和VSD,PDA是所有简单型先天性心脏病中唯一有必要在婴儿期行手术治疗的疾病,特别是大型PDA[6]。国外婴儿封堵PDA的指征[7]为相对大的PDA导致显著的心力衰竭症状及生长障碍。在本研究中,我们发现几乎所有大PDA患儿都存在严重的心力衰竭,因此,手术指征明确。

国内对于低龄低体重PDA无论是外科手术、微创手术还是介入手术都有一定的经验积累[8-10],总体效果良好,但多集中在体重>8kg的患儿,对于更低年龄和体重的患儿在合并巨大PDA时治疗效果多少有些令人尴尬,从结果上看介入方面鲜有报道,外科报道手术死亡率高达30%~50%[8],仅仅是微创手术报道死亡率有所降低,但因其一系列并发症的出现效果并不能让人满意[11,12]。国外指南[7]从安全性角度指出:封堵大型PDA(最常见的圆锥形)必须限制在体重>5kg的患者,即使患儿有中度心衰的临床症状,也应等待至在8kg左右时实施手术。但同时我们需要看到这一类患儿PDA直径通常较粗,分流量巨大,几乎无自愈可能,临床表现为难以控制的心力衰竭或肺部感染,药物治疗艰难,因此尽快手术是唯一的选择[4,6]。在所有术式里,介入手术是公认的对患儿创伤最小的手术方式,其临床应作为首选[13,14]。但事实遇到极低龄低体重患儿上鲜有人尝试,我们总结引起介入术者顾虑的原因可能有以下几点:1.这些患儿无一例外的需使用较大的封堵器,较大封堵器的滞留盘凸入主动脉腔内可导致主动脉堵塞或缩窄。这也是引起术者顾虑最重要的原因。2.大而硬的输送鞘及扩张器通过心脏时可致三尖瓣关闭不全而影响患儿的血流动力学。3.由于婴儿胸腔的前后径小,使输送鞘前端弧度很大,封堵器通过时在远端容易打折。4.血管纤细导致穿刺困难。5.有时封堵器滞留盘贴壁良好,也产生轻度的压力阶差,此时难以决定是否需要更换封堵器。6.婴幼儿血管弹性好,可能出现封堵器“回弹”现象。以上这些因素导致了8kg以下的巨大PDA多选择行外科手术,很少有中心愿意尝试封堵治疗。

在本研究中,16例患儿中15例使用肌高5 VSD封堵器均一次性获得成功,无一例出现并发症,提示高5 VSD封堵器封堵婴儿巨大PDA具有满意的成功率和良好的安全性。1例7.5kg患儿术中观察到PDA直径仅3.5mm,按照经验我们首先选用的10-12mmPDA封堵器,但很显然降主动脉出现了狭窄,我们更换08-10mmPDA封堵器又无法固定在PDA上,换用10mm肌高5 VSD封堵器后腰征明显,最重要的是主动脉侧盘面仅仅是轻微凸出主动脉,形状非常理想。使用肌高5 VSD封堵器封堵婴幼儿巨大PDA的优点在于:其对称的双盘结构可以使封堵器更为牢固的固定在PDA上,相比之下可以选用小一号甚至小两号的封堵器进行封堵,另外双盘的固定使封堵器左盘面受到牵引力,较少出现凸入主动脉现象,此外双盘结构还能够杜绝封堵器“回弹”现象。在使用肌高5VSD封堵器的时候我们也总结了一些经验:1.选择匹配国产肌高5VSD的封堵器型号。在我们的长期大样本观察中,通常国产封堵器牢固封堵普通PDA的直径是PDA最窄径+6mm(不同于国内普遍认为的增加4-6),小于这个数值封堵器固定存在隐患,然而巨大PDA并不适合这个原则,巨大PDA往往需要增加更大的比值,而且直径越大的PDA需要增加的越多,比如成人10mm的PDA通常需要18-20mm甚至20-22mm封堵器才能牢固的固定,儿童因血管壁弹性良好,理论上在此基础上还应加大一号,但使用国产肌高5VSD的封堵器封堵婴儿巨大PDA仅仅只需要+(4-6)mm就可牢固封堵。2.对其他型号肌部VSD封堵器的评价。本研究所有肌高5封堵器都特指左盘面比腰径大4mm,及裙边2mm,均收到良好的效果,无法对裙边3mm的做出评价。至于肌高7的VSD封堵器是否更利于低龄低体重患儿的巨大PDA我们持否定态度,因为我们观察到所有患儿的PDA长度都足够肌高5VSD封堵器的右盘面来“夹闭”,其中有一例患儿PDA长达13mm,同样顺利的完成手术,如换用更长的封堵器虽然也会完成手术,但可能存在医源性肺动脉狭窄的隐患。3.输送鞘的选择。根据我们的经验,选择国产输送鞘的大小最大等同于患儿的体重kg,极限是再加一号。比如6kg的患儿最大用6F的输送鞘,极限是7F的输送鞘。在选择输送鞘时尽量首选小1号的鞘管,同时对患儿还需要个体化操作,即便在经验范围内推送输送鞘时有阻力感,切勿强行推送,需要仔细辨别并选择。对于国内三个较大的主流封堵器厂家(北京华医圣杰、深圳先建科技、上海形状记忆),输送鞘能装入的最大号封堵器也不相同,这与编制的镍钛合金丝密度以及阻流体的层数不同有关。比如其中某一厂家的封堵器可以用到7F的输送鞘轻松推送14mmPDA的封堵器,而有的用7F的推送12mmPDA的封堵器都很困难。4.婴儿的血管穿刺。想提高婴儿的血管穿刺水平没有什么捷径可言,相比之下术前适当补液使血管扩张对穿刺有一定帮助,但也需要注意补液总量和补液速度。另外我们针对所有7岁以下儿童都使用成人20号桡动脉鞘管组套穿刺(Terumo Corporation 20G*2′′),20号桡动脉穿刺针非常纤细,可大大减少穿刺并发症。在我们中心婴儿的血管穿刺都是有经验的术者实施,至今没有一例出现血管并发症。5.合并重度肺动脉高压的处理。我们观察到这一类患儿因PDA的粗大,都存在重度肺动脉高压,但封堵后肺动脉压均降至正常范围,因此这类婴儿的肺动脉高压都属于动力性,无需特别处理,但对麻醉医生提出了较高要求,包括术前麻醉管理、插管时选择定压通气方式以保证患儿既能接受足够的潮气量、连续有创动脉血压的监测等。

综上,婴儿巨大PDA由于自身特点有其特殊性,介入治疗存在极大风险,但对于经验丰富的介入医师而言,使用肌高5 VSD封堵器会使手术的安全性及成功率得到一定的提升。早期的介入治疗能有效改善患儿预后,逆转肺动脉高压。另外我们还观察到小于8kg的患儿即便PDA直径不大,使用肌高5 VSD封堵器可能仍然比普通PDA封堵器合适,建议其他中心提供更多的证据。

参考文献

1. 张刚成,沈群山.婴幼儿动脉导管未闭介入治疗的临床研究.心血管康复医学杂志,2008,8(17):384-386

2. 尚小珂,柳梅,张刚成,等.左锁骨下动脉异常起源于左肺动脉合并动脉导管未闭和右位主动脉弓一例.中华心血管病杂志,2014,42(3):255-256.

3.蒋世良,徐仲英,赵世华,等.经导管封堵动脉导管未闭外科及介入治疗术后残余分流[J].中国介入心脏病学杂志,2008,16(6):302-305.

4.王琦光,朱鲜阳,张端珍,等.体质量≤ 8 kg 小儿动脉导管未闭封堵治疗. 介入放射学杂志2014,23(2):100-103.

5. Pass RH,Hijazi Z,Hsu DT,et al. Multicenter USA Amplatzer patent ductusarteriosus occlusion device trial: initial and one-year results[J]. J Am CollCardiol,2004,44(3):513-519.

6.沈群山,张刚成,姚艺,等. 经皮介入封堵治疗低龄低体质量婴幼儿动脉导管未闭的临床意义. 实用心脑肺血管病杂志2012,20(9):1569-1570.

7.Horst Sievert,Shakeel A Qureshi,NeilWilson,et al. Percutaneous Interventions for congenital heart disease.Informa UK Ltd.2007.

8.安育林,周更须,王辉,等. 极低体重早产儿动脉导管未闭的床旁外科治疗.中国循证心血管医学杂志2013,5(2):180-181.

9. 付松,封志纯. 床旁微创小切口钛夹闭合早产儿动脉导管110例临床分析.中国综合临床.2013,29(7):765-767.

10. 完颜红心,单继平,范东晨,等.介入封堵与外科手术治疗婴幼儿动脉导管未闭合并肺动脉高压的对比研究. 临床和实验医学杂志.2014,13(4):279-282.

11.付松,封志纯.床旁微创小切口钛夹闭合早产儿动脉导管110例临床分析.中国综合临床.2013,29(7):765-767.

12.张樑,许日昊,王天策,等.非体外循环下经胸壁微创封堵术治疗动脉导管未闭的效果观察. 中国医药导报.2013,10(12):68-70.

13.蒋世良. 动脉导管未闭介入治疗.中国介入心脏病学杂志,2009,17(06):352-355.

14.孟庆智,徐东进,陈维,等.先天性心脏病介入治疗17例并发症的原因及处理.中国介入心脏病学杂志.2012,20(04):207-211.

本文是尚小珂医生版权所有,未经授权请勿转载。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

预约就诊
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2017-05-05 10:31

尚小珂大夫电话咨询

尚小珂大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询尚小珂大夫

尚小珂的咨询范围: 先天性心脏病,肺动脉高压,,主动脉瓣狭窄,瓣膜关闭不全,心脏移植 更多>>

咨询尚小珂大夫