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陶凯

陶凯

主任医师 教授
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学术前沿

从中医治疗类风湿关节炎探讨亚急性间质性肺炎的治疗用药规律

发表者:陶凯 3678人已读

      介绍一篇文章,是我在香港出诊期间,我的学生陳肇麟(照片右起为黄展玲、黄雁玲、陳肇麟和管伟香港中医师)为我整理的病案。和我前面介绍陳肇麟记录的我的慢阻肺治疗病案一样,这个病案真实的记录了这个疾病治疗过程是需要一个漫长恢复时间的。为什么我会在从香港回来的四年之后,现在才把这篇文章介绍给读者,是今天门诊的一位患者的治疗经过触动了我。其实,我不止一次的会遇到这样的治疗结果。“她是查体时发现了肺间质纤维化,而且基本上没有什么不适感。但经过了大剂量激素冲击治疗以后,目前,基本活动都有困难。”我是想通过下面的疾病恢复过程告诉大家,其实,很多疾病是不可能通过积极治疗取得疗效的,常常会恰得其反。我们7月13日会在泰安召开全省中西医结合呼吸病专业委员会,会上我将会详尽的分析这个过程发生的原因,在这里,希望大家引起足够的重视。希望大家从下面的病案中体会,慢性病可能只能慢慢的去调理,却常常是最佳方案。山东省中医药研究院附属医院内一科陶凯

 

血痹方治療類風濕關節炎的成效

 

陳肇麟

 

    類風濕關節炎(rheumatoid arthritis)是一種累及周圍關節為主的多系統性炎症性的自身免疫病,西醫目前對此病的病因和發病機理尚未清楚,而西藥尚未有有效治療此病的方法。類風濕關節炎屬於中醫的”痹証”、”歷節病”的範疇,古代醫家早對此病的病因病機進行記載及分析,《素問.痹論篇》說:“風寒濕三氣雜至,合之為痹也”,一般認為,此病發病的內因正氣虧虛,衛外不固,外因風寒濕邪、風濕熱邪或痰濁之邪侵犯人體所致。現代醫家對治療此病亦有不同見解,當中焦樹德創立中醫病名”尪痹” ,所描述的症狀類似西醫的類風濕關節炎,其自組的補腎祛寒治尪湯是治療腎虛寒凝型尪痹的主要方劑。而中西結合治療此病,亦成為很多研究的目標,例如盛氏等以祛風除濕活血養陰中藥配合非激素類消炎止痛藥治療活動期類風濕關節炎,卜氏以甲氨蝶呤配合中藥湯藥和雷公藤片治療類風濕關節炎等,均有良效。

 

    陶凱教授,山東中醫藥大學附屬醫院呼吸內科主任醫師,現任香港東華三院-香港中文大學中醫藥研究服務中心顧問中醫師,香港中文大學中醫學院客座教授,擅長以中藥治療呼吸科疑難疾病,用藥以少毒而效顯為特點。此文章是本人跟隨教授多月,以自組的血痹方加減治療類風濕關節炎的多個驗案的總結。

 

例一:陳某,女,15歲,初診於2008年10月4日

主訴:手指關節腫痛及麻痺5年

初診症狀:雙手腕關節疼痛,腫脹甚,疼痛時間無定,睡眠可,胃納可,大便日一行,小便常,月事常,LMP28/9/08。五年前西醫診斷為類風濕關節炎,現服用西藥非類固醇消炎止痛藥。

檢查:雙手指間關節輕微變形,雙手腕關節腫脹甚,左腕、右踝關節活動不靈,右小腿稍粗,左小腿稍幼。

舌脈:舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈沉弦

診斷:痹証,類風濕關節炎

辨証:氣陰兩陰,濕濁內蘊

治則:補氣養陰利濕化濁

方藥:血痹方加減

當歸12g人參6g 地黃24g 白芍24g 補骨脂12g 續斷12g 菟絲子15g 杜仲 9g木香9g 山藥15g 苡仁18g 蒼朮12g 車前子15g 蒲公英30g 忍冬藤30g 獨活12g 葛根15g 大棗15g 黃柏15g 乾薑6g

 

二診:(10/10/2008)

覆:雙手腕關節疼痛稍減,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈沉滑

方藥:

當歸12g 人參6g 地黃18g 白芍24g 補骨脂12g 續斷12g 杜仲9g 木香9g 苡仁24g 蒼朮12g 蒲公英24g 忍冬藤15g 葛根15g 乾薑6g 大棗15g

 

三診:(17/10/2008)

覆:雙手腕關節疼痛續減,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:

當歸12g 人參6g 地黃30g 白芍24g 補骨脂15g 續斷15g 杜仲12g 木香9g 苡仁24g 蒼朮12g 蒲公英24g 大棗15g 黃芪15g骨碎補15g桑寄生18g 葛根15g 厚樸12g 山藥24g

 

四診:(25/10/2008)

覆:雙手腕關節疼痛減,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:

當歸12g 人參6g 地黃30g 白芍24g 補骨脂15g 續斷15g 杜仲12g 木香9g 苡仁24g 蒼朮12g 蒲公英24g 大棗15g 黃芪15g 骨碎補15g 桑寄生18g 葛根15g 厚樸12g 山藥24g 桑枝24g

 

五診:(1/11/2008)

覆:雙手腕關節疼痛減,腫減,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:

當歸12g 人參6g 地黃30g 白芍24g 補骨脂15g 續斷15g 杜仲12g 木香9g 苡仁24g 蒼朮12g 蒲公英24g 大棗24g 黃芪24g 桑寄生18g 葛根15g 厚樸9g  山藥24g 桑枝24g

 

六診:(8/11/2008)

覆:雙手腕關節疼痛減,腫減,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑

方藥:

當歸12g 人參6g 地黃30g 白芍24g 補骨脂15g 續斷15g 杜仲12g 木香9g 苡仁30g 蒼朮12g 蒲公英30g 大棗24g 黃芪24g 桑寄生18g 厚樸12g 山藥24g 桑枝24g 黃柏9g

 

七診:(19/11/2008)

覆:雙手腕關節疼痛減,腫減,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑

方藥:

當歸12g 人參6g 地黃30g 白芍24g 補骨脂15g 續斷15g 杜仲12g 木香9g 苡仁30g 蒼朮12g 蒲公英30g 大棗24g 黃芪24g 桑寄生18g 厚樸12g 山藥24g 桑枝24g

 

八診: (3/12/2008)

覆:因未到西醫覆診期,近兩星期服西藥舊藥,痛無加重,關節痛減,左側腕痛甚,手麻,眠不足,LMP: 22/11,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:

當歸12g 人參6g 地黃30g 白芍24g 補骨脂15g 續斷15g 杜仲12g 木香9g 苡仁30g 蒼朮12g 蒲公英30g 大棗24g 黃芪24g 桑寄生18g 厚樸12g 山藥24g 桑枝24g

 

九診: (10/12/2008)

覆:關節痛減,左側腕甚,手麻,口瘡,大便日一行,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:

人參9g 黃芪30g 白朮15g 地黃30g當歸12g 白芍30g 續斷18g 杜仲12g 木香9g 苡仁30g 蒲公英30g 桑寄生18g 桑枝24g 桂枝12g 獨活9g 大棗24g

 

十診: (20/12/2008)

覆:關節痛減,左側腕甚,手麻,口瘡,大便日一行,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:人參9g 黃芪24g 地黃30g 當歸12g 白芍30g 續斷15g 杜仲9g 木香9g 苡仁30g 蒲公英30g 桑枝24g 獨活15g 大棗15g 連翹15g 菟絲子24g 骨碎補15g 知母12g 蒼朮12g

 

十一診:(27/1/2008)

覆:關節痛減,腫減,左側腕甚,上星期胃脹惡心,手麻,頭暈,口瘡減,大便日一行,咽充血,左側手腕活動比右側較差,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:

黃芪24g 當歸9g 地黃24g 白芍18g 續斷12g 杜仲9g 木香9g 山藥15g 苡仁24g 蒲公英30g 大棗24g 菟絲子18g 骨碎補15g 蒼朮12g 白朮15g 川芎12g 乾薑9g 桂枝9g

 

十二診:(2/1/2009)

覆:關節痛止,腫減,左側腕甚,手麻,頭暈,大便日一行,咽充血,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:

人參12g 黃芪24g 地黃24g 當歸12g 白芍24g 續斷15g 杜仲12g 木香9g 苡仁30g 蒲公英24g 大棗24g 菟絲子18g 骨碎補18g 蒼朮12g 白朮15g 川芎15g 乾薑9g 桂枝9g

 

十三診:(17/1/2009)

覆:關節痛止,腫減,左側腕甚,手麻,頭暈,夜眠,大便日一行,舌邊尖紅,苔根黃尖白,脈滑數

方藥:

人參12g 黃芪24g 地黃24g 當歸12g 木香9g 苡仁30g 大棗24g 菟絲子18g 骨碎補18g 蒼朮12g 白朮15g 川芎15g 乾薑9g 桂枝12g 白芍24g 黃柏9g 紫花地丁15g

 

例二:林某,男,30歲,初診於2009年1月6日

主訴:間歇手指足趾關節腫痛一年多

初診症狀:間歇手指足趾關節腫痛一年多,雙肘不能伸直,偶晨起時關節僵硬及痛甚,天氣轉變痛稍增,雙膝無力,眠一般,二便調。証實患類風濕關節炎一年多,無服西藥。

檢查:肘壓痛,雙肘變形,腕、膝關節活動度差

舌脈:舌淡紅苔厚,脈細數

診斷:痹証,類風濕關節炎

辨証:氣虛血瘀,痰熱阻絡

治則:益氣活血,化痰清熱

方藥:血痹方加減

黃芪30g 當歸15g 人參9g 地黃24g 白芍24g 補骨脂12g 續斷12g 杜仲12g 木香9g 山藥15g 苡仁30g 獨活12g 川芎15g 桑寄生12g 秦艽12g

 

二診:(9/1/2009)

覆:藥後關節腫痛稍減,膝仍無力,眠一般,藥後大便爛,舌淡紅苔厚,脈細數

方藥:

黃芪24g 當歸15g 人參9g 地黃18g 白芍18g 補骨脂12g 續斷12g 杜仲12g 木香9g 山藥15g 苡仁30g 蒼朮9g 骨碎補9g

 

三診:(16/1/2009)

覆:關節腫痛減,右肘痛不能伸,膝無力改善,晨起足跟痛,眠一般,大便爛,舌淡紅苔厚,脈細數

方藥:

黃芪24g 當歸12g 人參12g 地黃18g 白芍18g 杜仲9g 木香9g 蒼朮9g 骨碎補9g 葛根12g 獨活12g 

 

四診:(6/2/2009)

覆:關節腫痛續減,疼痛持續時間減,已停消炎藥,右肘痛不能伸,膝無力改善,早上足跟痛,眠一般,大便爛,舌淡紅苔厚,脈細數

方藥:

黃芪24g 當歸15g 人參9g 地黃18g 白芍24g 杜仲9g 木香9g 蒼朮9g 葛根12g 獨活12g 續斷12g

 

例三:蔡某,女,33歲,初診於2008年11月29日

主訴:四肢關節疼痛8月

初診症狀:雙手腕、雙膝、右手肘關節疼痛,活動受限,眠時手腕痛甚,3/2008年西醫確診患類風濕關節炎,貧血史。眠差,納可,大便日一行,小便調,月事常。

檢查:雙手腕活動受限,灼熱,壓痛,膝關節灼熱,左手手指遠端關節壓痛

舌脈:舌尖紅苔黃,脈細數

診斷:痹証,類風濕關節炎急性期

辨証:氣虛血瘀,寒濕阻絡

治則:益氣活血,散寒止痛

方藥:血痹方加減

黃芪24g 當歸18g 人參6g 地黃30g 白芍30g 苡仁30g 蒼朮12g 獨活15g 千年健12g 桑寄生15g 羌活12g 川芎18g 葛根24g 赤芍18g 黃柏9g 秦艽15g 蒲公英24g 製川烏12g

 

二診:6/12/2008

覆:雙手腕、雙膝、右手肘關節疼痛,活動受限,體倦,眠差因痛而醒,大便日一行,小便調,月事常。舌尖紅苔黃,脈細數

方藥:

黃芪18g 當歸12g 地黃18g 川芎15g 葛根15g 秦艽12g 蒲公英24g 知母9 半枝蓮9 大棗15 人參6g 白芍15g

 

三診:19/12/2008

覆:雙手腕、雙膝、右手肘關節疼痛,晨起下肢痛減,體倦,眠可,大便日一行,小便調。月事常,lmp: 18/12/2008量常,心率105/min,咽充血,舌尖紅苔黃,脈細數

方藥:

黃芪21g 當歸15g 地黃18g 川芎15g 秦艽12g 半枝蓮15g 大棗15g 人參9g 白芍15g 威靈仙9g 蒼朮12g

 

四診:3/1/2009

覆:雙手腕、雙膝、右手肘關節疼痛,關節活動受限,體倦改善,眠可,大便日一行,小便調,lmp: 18/12/2008,量常。咽充血,舌尖紅苔黃,脈細數

方藥:

黃芪24g 當歸15g 地黃18g 川芎15g 秦艽12g人參6g 白芍15g 蒼朮12g 蒲公英24g 連翹15g 木香6g

 

五診:10/1/2009

覆:手腕、膝、右手肘關節疼痛減,關節活動受限,晨起腳痛減,體倦改善,眠可,二便常,月事常。lmp: 18/12/2008,量常,現使用西藥甲氨蝶呤,舌尖紅苔黃,脈細數

方藥:

黃芪24g 當歸15g 地黃24g 川芎15g 秦艽15g 白芍24g 連翹15g 知母9g 白薇9g 黨參12g 獨活12g

 

回顧以上三個治療病例,總結陶凱教授治療類風濕性關節炎的有以下特色:

 

一、 陶凱教授對類風濕關節炎的病因病機的見解和治療原則

 

陶凱教授認為人所以受病邪所侵而發病,主因是正氣虧虛,邪氣乘虛而入,或者外邪引動內邪而發病,《素問‧刺法論七十二》有云:“正氣存內,邪不可干”,所以治病當以扶助正氣為主。類風濕關節炎的病因病機亦是如此,素體正虛、勞累過度,氣血陰陽虧虛,風寒濕邪乘虛外侵;或氣虛不運,濕濁內生,外邪引動內濕而發病。所以,用藥當以補虛為主,針對主要的發病原因,則病邪得除。

 

教授治療類風濕性關節炎以益氣養血活血為治療原則,佐以補腎之品。而血痹方是教授用以治療痹証的常用方劑,由人參、黃芪、山藥、當歸、地黃、白芍、川芎、杜仲、補骨脂、續斷、骨碎補、薏苡仁、木香等組成,功效益氣養血,補腎健骨。血痹一詞,見於《金匱要略‧血痹虛勞病脈證並治第六》,當中有云:“夫尊榮人骨弱肌膚盛,重困疲勞汗出,臥不時動搖,加被微風,遂得之”,可見血痹的患者多屬養尊處優、甚少活動的人,和居於城市的人的體質十分相似。另外,類風濕關節炎的患者多是女性,《靈樞‧五音五味篇》有云:“婦人之生,有餘於氣,不足於血”,女性每月月經、產前後皆耗血,陰血不足,外邪易侵。此方用人參、黃芪健脾益氣,用地黃、白芍、當歸滋養陰血,川芎行氣活血,薏苡仁健脾利濕,加入木香行脾胃氣,以防諸藥滋膩礙胃。腎主骨,關節變形與腎虛有關,故方中加入補腎的中藥如杜仲、補骨脂、續斷、骨碎補等。因此,此方對於體力勞動少的城市人、女性的患者,尤其對証。

 

二、 隨証加減,藥量講究

 

血痹方是陶教授治療痹証的基礎方,亦會隨患者的體質及症狀加減。腎虛明顯者,例如見腰膝痛,關節變形者,方中加杜仲、補骨脂、續斷、骨碎補;如關節疼痛較甚,陰寒較重者,可加製附子、川烏、桂枝以溫化寒濕;如實火較重者,症見咽充血明顯,口乾,大便乾等,可加蒲公英、紫花地丁;如虛火甚,症見肢體灼熱,舌紅苔少,可加秦艽、知母;如疼痛以上肢為主,可加羌活、桑枝,如疼痛以下肢為主,可加獨活,桑寄生;如見周身疼痛,痛無定處,可加葛根、羌活。當中重症的病人常常根據病証的側重而重用益氣、養血、養陰之品,以起“急則治其標”的作用,例如例二的患者氣虛而疼痛甚,方中重用益氣的黃芪30g,重用黃芪、人參亦有止痛的作用。

 

三、 重視調攝

 

陶教授經常吩咐患者要在日常生活和飲食方面有良好的調攝,例如要注意肢體關節的保暖,以免關節受涼。衣物方面,除了要多穿上衣、褲子、襪子外,還可戴上護膝、護腕。日常生活方面,冬天注意不要用冷水洗手、洗腳。女性月經前後、懷孕或產後陰血不足,更加需注意保暖。以上兩項措施,可以防止關節進一步受風寒濕侵襲,以免病程惡化。另外,注意少食寒涼、冰冷的食物,例如生魚片、龜苓膏等,以免脾虛更甚,寒濕內生,外邪易侵。最後,很多類風濕關節炎患者都會有關節活動受限的問題,患者應多作關節的功能鍛鍊,以免日後關節進一步變形而影響肢體活動。

 

       總評:

 

    中西藥有不少有效舒緩類風濕關節炎症狀措施的研究,而陶凱教授就主張使用中藥治療,教授認為類風濕關節炎的發病都以正虛為主,以益氣活血養血之法來治療此病,臨床效果良好。筆者認為類風濕關節炎是一個長期疾患,患者往往需要長期服藥來防止疾病發展,如果治療過程中,長期服用祛風通絡之品,或者是一些長期服用一些毒性不明的中藥,不但會耗損正氣,遠期恐怕對患者的健康構成損害。陶教授用以治療該病的中藥,以少毒而效顯為主,用藥不忘顧存正氣,對治療此病有一定的優勢。另外,不少類風濕關節炎病人除了服中藥外,亦有服用西藥,例如非激素類消炎止痛藥、糖皮質激素藥物等,這些西藥對脾胃功能亦有不少影響,所以益氣活血養血之法正好與西藥配合,起了治療效果外,亦有效減少使用西藥的副作用。最後,類風濕關節炎患者如果待關節出現變形才治療,其治療的難度就很大,所以患者應盡早治療,無論使用中藥或西藥的治療,早期治療都可以有效控制病情發展的。

    參考文獻

 

 羅綸謙, 張恒鴻, 陳瑞照, 許吟姿, 吳文祥, 黃登, 類風濕性關節炎中醫臨床診斷之研究. 中醫藥雜誌, 2001, 12(2):81-89.

 黃穎, 中醫對類風濕性關節炎的病因病機認識. 遼寧中醫藥大學學報, 2007, 9(4):36.

 焦樹德, 樹德中醫內科. 人民衛生出版社, 2005, 375-387.

 盛正和, 類風濕性關節炎的治療現狀及展望. 廣西中醫學院學報, 2006, 9(3):84-85.

 盛正和劉毅斌黃豔霞陳柳芳劉溯章趙志雄陳大宇祛風除濕活血養陰中藥治療類風濕關節炎活動期臨床觀察. 中國中西醫結合雜誌, 2008, 28(11):990-993.

 卜晉安, 甲氨蝶呤聯合中藥治療類風濕性關節炎22例的臨床療效分析. 中國廠礦醫學, 2008, 21(4):432-433. 

 謝永忠, 正確認識中藥的不良反應. 中外醫療, 2008, 29:171.

 

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发表于:2013-06-04 00:22

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