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癫痫的脑电图诊断 (转载)

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上海德济医院癫痫中心 张玮

脑电活动的记录开始于十八世纪,至 1870 年代 Richard Caton 已经从哺乳动 物(狗)的颅骨表面记录到脑电信号。近 60 年后的 1930 年代,Hans Berger 才 利用头皮电极在人类颅骨表面记录到脑电图信号。现代脑电图利用头皮电极或者 颅内电极,通过记录两点之间的电位差随时间的变化描绘出脑电图形。本节只讨 论头皮电极脑电图上海德济医院神经内科王曼

根据美国电生理协会制定的标准(1994 年、2006 年),脑电图记录使用氯化 银或纯金盘状电极,按照国际 10/20 系统安装,长程记录需要使用火棉胶固定头 皮电极。脑电图记录中,低频滤波 (low-frequency filter, LFF) 不能高于 1Hz,以 0.3Hz 为最佳;高频滤波 (high-frequency filter, HFF)不能低于 70Hz。60Hz 陷波滤 波(欧洲为 50Hz)在采集脑电信号时应避免使用,仅在不容易控制杂散电流的 环境中(如手术室、ICU 等)使用。在脑电图记录过程中,电极电阻不得高于 5 千欧。

对疑诊癫痫的患者应进行脑电图检查。间歇期脑电图常可发现癫痫样电位或 者非特异性异常。间歇期癫痫样电位包括棘波、尖波和发作性快节律以及这些电 位与慢波的复合电位,如棘-慢波、多棘-慢波。棘波以负相电位为主,分为上升 支和下降支,持续时间为 20-80 毫秒。尖波持续时间一般为 80-200 毫秒。癫痫 样电位和非癫痫样电位的鉴别依赖其特征:(1)波形上的不对称性,即起始相(正 相)时程短且波幅低,第二相(负相)时程长且波幅高;(2)后续慢波波幅较高, 有别于背景活动。间歇期癫痫样电位的出现概率并不标志癫痫发作复发和疾病的 严重性。癫痫样放电反应了“易激惹区” (irritative zone) 的电活动,是癫痫分类(局 灶性(部分性)/全部性(全面性))、癫痫综合征和致痫区定位诊断的依据之一。

间歇期脑电图非特异性异常包括广泛性或者局灶性慢波,以及双侧背景活动 波幅不对称等弥漫性或局灶性异常。这些非特异性异常也可见于非癫痫病例,但 颞区间歇性节律性 δ 活动 (temporal intermittent rhythmic delta activity, TIRDA) 却 常见于癫痫病例。

在局灶性癫痫病例中,间歇期癫痫样放电可干扰局部背景活动,并可伴随有 局灶性慢波。局灶性间歇期放电可被过度换气、睡眠剥夺增强,但很少被闪光刺 激诱发加重。局灶性间歇期放电通常出现在致痫区和致痫病变区域。癫痫发作起 始时,常出现弥漫性、脑区性或者局灶性背景活动减弱,或者持续性慢波、癫痫 样放电被抑制,随后出现有别于背景活动的新电位,出现包括 α 和 β 多种节律范 畴的快节律、节律性 θ 或者 δ 活动或者连续性棘波或者尖波等多种形态的脑电图 型。

虽然脑电图对局灶性癫痫的定位诊断并不具有特异性,但脑电图表现对诊断 特定脑区起始或早期受累的局灶性癫痫有一定提示意义。    中央-颞区棘波常见于良性 Rolandic 癫痫病例,表现为中央-中颞区的负相尖 波,可为单侧或者双侧独立分布。睡眠(I-IV 期)容易记录到中央-中颞棘波,甚 至出现 ESES (electrical status epilepticus during sleep) 现象。手指或者口唇躯体感觉刺 激可能诱发中央-中颞棘波。脑电图背景活动正常。需要注意的是,良性 Rolandic 癫痫患者可出现中央-颞区之外的尖波,甚至伴有全部性棘-慢波放电。 Panayiotopoulos 综合征可见枕叶棘波,但脑电图可能呈现较大变异。脑电图 记录可以是正常范围,也可出现散在或者多灶性棘波、正相棘波等。癫痫样放电 通常在睡眠中增多,在双眼固定注视时消失。另一种特发性枕叶癫痫(Gastaut 型特发性儿童枕叶癫痫)的脑电图特点是枕区阵发性棘波伴固定注视暂停敏感 (fixation-off sensitivity),也可见光敏感 (photosensitivity)。

颞区间歇性节律性 δ 活动 (TIRDA) 被认为是颞叶癫痫比较特异的间歇期脑 电图表现,并且曾有报道称 TIRDA 与颞叶内侧硬化高度相关。颞叶间歇期癫痫样 放电是颞叶癫痫最为特异的脑电图异常,在颞叶癫痫外科病例报道中最高可有超 过 90%的患者记录到颞叶间歇期癫痫样放电。在非外科治疗病例中这个比例略低, 在接受药物治疗患者中约为 75%,在家族性颞叶癫痫患者中为 22%。在颞叶外癫 痫患者,特别是枕叶癫痫、额眶区癫痫、扣带回癫痫中,也可记录到单侧或者双 侧分布的颞叶癫痫样放电。前颞叶-内侧型癫痫可有两种脑电图表现,第一种为 “早期局灶性起始”,即发作起始时在前内侧颞区首先出现节律性 θ 活动(5-7Hz); 第二种为“延迟局灶性起始”,即在发作起始 30 秒内可在前-下内侧颞区电极首先 记录到节律性电位。

对于颞叶外癫痫脑电图诊断要注意与正常背景活动的比较。单侧 α 活动减 弱或者消失提示枕叶癫痫可能性。额叶损害可导致病变侧 β 活动减弱。持续的睡 眠期纺锤不对称超过记录时间的 50%,则可考虑额-顶叶大面积病变。局灶性慢 波,无论是 θ 还是 δ 活动,节律性或是非节律性,均可提示对应脑区局灶性病变 的可能性,但也要排除一过性脑部病理性改变,如头部创伤、TIA 等。局灶性棘 波、尖波、快节律提示“易激惹区”的局灶性分布,多灶性癫痫样放电提示多致痫 区或症状性全部性癫痫,也可能提示存在大范围病变。

颞叶外癫痫发作期脑电图定位诊断价值较颞叶癫痫小。额叶癫痫发作持续时 间短,且常丛集出现,常见临床表现为明显运动症状、肌张力障碍姿势、复杂自 动症。这些运动症状可导致脑电图出现明显动作伪迹;即使动作伪迹较轻,发作 期脑电图也常出现弥漫性改变,或者无改变(提示发作起始区位于较深部的结构)。 额叶癫痫发作有提示价值的发作期脑电图异常包括额叶相关电极出现的节律性 快活动(β 或者 α 范畴)或者 θ 节律、节律性棘波,这些改变常见于背外侧额叶 癫痫。顶-枕叶癫痫以及岛叶癫痫同样缺乏较为特异的发作期脑电图改变,故其 定位诊断需要综合发作期症状学、脑电图及影像学完成。

全部性棘-慢复合波高度提示全部性发作或者全部性癫痫。在特发性全部性 癫痫中,间歇期全部性棘-慢波通常高于 2.5Hz。全部性棘-慢波可被过度换气、 闪光刺激和特殊行为诱发。肌阵挛发作(婴儿期或青春期特发性肌阵挛癫痫)常 与棘-慢波放电相关,且容易被闪光刺激诱发出现。全部性、节律性 2.5-4Hz 棘- 慢波常与失神发作相关。节律性棘-慢波持续 3 秒以上容易确认失神发作,常表 现为意识丧失、动作中止,节律性棘-慢波结束后马上继续正常行为。眼睑肌阵 挛伴失神(Jeavons 综合征)的发作期脑电图特征是节律性多棘-慢波,持续 3-6 秒,期间伴有闭眼、眼球上转。Doose 综合征表现为轴肌和肢体肌阵挛,随即出 现失张力,脑电图表现为成组出现的 2-3Hz 全部性多棘-慢波,肌阵挛与多棘波 相关,失张力与气候高波幅的慢波成分相关。

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发表于:2017-03-18 09:38

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