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治痛技术

右美托咪定与酮咯酸局麻药辅助剂对锁骨下臂丛神经阻滞

发表者:王祥瑞 468人已读

锁骨下臂丛神经阻滞是一个适用于远端臂和前臂手术的麻醉方法。局部麻醉辅助剂用于改善神经阻滞的效果。右美托咪定和酮咯酸是两种不同类型的辅助剂,已被用于一些研究中。

1.jpg上海市东方医院疼痛科王祥瑞

目的:本研究的目的是探讨右美托咪啶和酮咯酸作为局部麻醉辅助剂对超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的起效时间和持续时间的影响。

患者和方法:在此项临床试验研究种,111名 ASA I级和II患者在超声引导下进行锁骨下臂丛神经阻滞,随机分为三组接受择期远端上肢和前臂手术,每组37例。右美托咪定组,25毫升1.5%利多卡因加生理盐水和100微克的右旋美托咪啶注射液4毫升。酮咯酸组,25毫升1.5%利多卡因加酮咯酸5毫升;安慰剂组,25毫升1.5%利多卡因加5毫升生理盐水。记录感觉和运动阻滞起效时间,感觉和运动阻滞持续时间,首次要求镇痛药时间和血流动力学参数。

结果:三组的感觉阻滞起效时间均无显著性差异(P = 0.177)。运动阻滞起效时间,右旋美托咪啶组比酮洛酸组和安慰剂组短(PS<0.001)。右美托咪定组感觉阻滞持续时间明显长于酮咯酸组和安慰剂组(PS<0.001)。右美托咪定组运动阻滞持续时间明显长于酮咯酸组和安慰剂组(PS<0.001)。首次要求镇痛药的时间,酮咯酸长于右美托咪定组和安慰剂组(P = 0.016,P<0.001),但右美托咪定组比安慰剂组长(P = 0.003)。在第五分钟和第140分钟的舒张压比较, 3组间有显著差异;右旋美托咪啶组显示舒张压降低最显著(P<0.001)。右美托咪定组显示平均动脉压最低(P = 0.016)和右美托咪啶组心率显著低于酮洛酸组和安慰剂组(P =0.043)。

结论:我们的研究表明,右美托咪定作为利多卡因辅助剂应用于锁骨下臂丛神经阻滞,对比酮咯酸对感觉和运动阻滞持续时间、运动阻滞起效时间有更佳的效果。然而,首次镇痛要求时间酮咯酸长于右美托咪定。

锁骨下臂丛神经阻滞麻醉是上肢麻醉的常用方式,适用于手臂远端和前臂的手术。有采用神经刺激仪或超声引导下进行神经阻滞的技术。辅助药物很多,与局麻药协同加快神经阻滞起效和延长持续时间。右美托咪定是a2肾上腺素能受体激动剂,在一些试验中,能减少感觉和运动阻滞的起效时间和延长持续时间(1-3);在在另一些试验中,它对感觉和运动阻滞的起效和持续没有影响,甚至没有减慢(4,5)。虽然右美托咪定作为外周神经阻滞的局麻药辅助剂,但是它对于人体的安全性数据仍不充分(6)。酮洛酸是一种注射用非甾类抗炎药物,通过抑制前列腺素的合成达到镇痛效果。现已表明酮洛酸作为局部麻醉辅助药能延长外周神经阻滞的持续时间和达到更好的麻醉效果(7)。

2.目的

本研究旨在研究比较右美托咪定和酮洛酸对超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的感觉和运动神经阻滞的起效和持续时间的影响。此外,我们评估了远端上肢和前臂手术患者的血流动力学参数和首次镇痛需求的时间。

3.病人和方法

在获得书面知情同意和伦理审查委员会批准后,纳入111名ASAI类和II类的择期进行远端上肢和前臂手术的患者,进行双盲随机临床试验。本研究排除标准包括:对非甾体类抗炎药、利多卡因或a2受体激动剂有任何过敏反应者,有高血压、心脏疾病、肝脏或肾脏疾病的患者,已接受a2受体激动剂或拮抗剂治疗的患者,孕妇,滥用药物和精神病患者。此外,上肢解剖或血管结构异常的患者均被排除。考虑到95%统计学效应和a=5%的误差,纳入111例患者病所及分为3组,每组包括37例:右美托咪定(D)组,酮洛酸(K)组和对照组(C)。所有患者入室及操作过程中均监测心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压监测。进行超声引导下(SonoAce Pico,Samsung Medison超声机器,韩国)和神经刺激仪(B Braun神经刺激仪,美国)引导下锁骨下臂丛神经阻滞前静脉给予咪达唑仑0.02mg/kg和芬太尼1ug/kg。患者取仰卧位,头部微转向阻滞侧的对侧。患肢放置于腹部,肩部尽可能向下移动。无菌探头(8-14MHz)呈旁矢状位放置于喙突旁以确认腋动脉。然后,尝试辨认臂丛神经的外侧,内侧和后侧束,基于其与腋动脉的位置关系。在皮肤注射2%2ml利多卡因后,使用50mm22号神经刺激针(B Braun,德国)在神经刺激仪(0.8至0.5Ma,0.1ms)引导下阻滞各个神经束。对于右美托咪定组,每一束使用10ml阻滞液共30ml,包含25ml1.5%利多卡因和4ml生理盐水和100ug右美托咪定(Precedex200ug/2ml,Hospira,美国)。对于酮洛酸组,30ml阻滞液包含25ml1.5%利多卡因和5ml酮洛酸(酮洛酸氨丁三醇,10mg/1ml,Roche,美国)。对照组中,30ml阻滞液包含25ml1.5%利多卡因和5ml生理盐水,每一束注射10ml。

使用22号针头每30秒进行针刺来评估感觉阻滞效果。如果患者无法识别肌皮神经,正中神经,尺神经和桡神经支配区域皮肤的针刺感,此时间记录为感觉神经阻滞起效时间。此时间到上肢远端相关皮肤恢复针刺感的时间记录为感觉阻滞的持续时间。注射局麻药后每30秒评估一次所有与肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经相关的肘部、腕部和手指的屈曲伸展运动,运动阻滞起效时间记录为所有相关运动消失时。此时间点到恢复屈曲和伸展的时间记录为持续时间。在注射时,第5分钟,第10分钟,第15分钟,第20分钟及每10分钟直至术毕,记录收缩压,舒张压,平均动脉压,心率和氧饱和度。同时,记录根据视觉模拟评分(VAS)超过3的首次要求镇痛的时间。重复使用吗啡(2mg)使术后疼痛控制在VAS3及以下。使用SPSS统计学分析(21.0版,IBM Co.芝加哥,IL)。采用Kolmogorov-Smirnov测试盒Q-Q图来进行正态分布检验。采用Kruskall-Wallis检验来进行组间比较。最后,采用一般线性混合模型(GLMM)进行数据分析。两两组间对比使用Bonferroni方法。P值小于0.05被认为有统计学意义。

4.结果

如图显示,111例患者被纳入此研究,然而8例因为不全神经阻滞被排除,因为我们不得不考虑进行了全身麻醉。因此,对103例患者进行了数据分析(图1)。患者相关情况如表1所示,表2显示了感觉和运动阻滞的起效和持续时间。三组间的感觉神经起效时间没有显著差异(P=0.177)。运动阻滞而言,对比与酮洛酸和对照组,右美托咪定组起效时间显著较短(P均小于0.001)。右美托咪定组的感觉阻滞持续时间明显比其他两组长(Ps均小于0.001)。右美托咪定组的运动阻滞持续时间明显长于另外两组(Ps均小于0.001)。根据VAS大于3的术后首次镇痛要求时间,酮洛酸组比右美托咪定和对照组都要长(P=0.016,P分别小于0.001),但是右美托咪定组比对照组长(P=0.003)(表2)。

3组的平均动脉压差异均不存在统计学差异(P=0.476)。混合线性回归模型结果显示,考虑了平均舒张压基本影响后,3组的第5分钟和140分钟的舒张压有统计学意义,右美托咪定组显示舒张压降低最大(P小于0.001)。混合回归模型显示,每组的平均动脉压均有降低,但是右美托咪定组显示MAP最低(P=0.016)(图2)。右美托咪定组的心率显著低于酮洛酸和对照组,甚至考虑到三组心率的基本影响后(P=0.043)(图3)。每组均无不良反应。

5.讨论

本研究目的旨在评估右美托咪定和酮洛酸作为两种不同类型的局麻药辅助剂对锁骨下臂丛阻滞的效果。我们的结果显示右美托咪定使运动和感觉阻滞的持续时间相较于酮洛酸延长。右美托咪定作为局麻药辅助剂增加感觉和运动阻滞持续时间,这一结果与先前外周和脊柱神经阻滞的研究结果是一致的(8-14)。我们的研究结果中有关酮洛酸作为局麻药辅助剂对于感觉和运动阻滞的持续时间的影响与Bugnyuk等人的研究结果相同,他们的研究显示在臂丛神经阻滞中加入酮洛酸和布比卡因后没有延长感觉和运动阻滞的持续时间(15)。

目前研究显示酮洛酸不能减少锁骨下臂丛神经阻滞的感觉和运动阻滞起效时间。Budnyuk等人的研究有更多相关证据(15)。然而,我们的研究中右美托咪定对感觉阻滞起效时间的影响的结果与其他研究不符(3,11,12,14),本研究显示右美托咪定不能减少起效时间。对于此不相符的现象有一种解释,其他研究使用布比卡因作为主要局麻药,而我们研究使用利多卡因,可能导致了不同的感觉阻滞起效时间。本研究中的运动阻滞起效时间显示右美托咪定相较于酮洛酸和对照组,能减少运动阻滞起效时间,与Esmaoglu等(2)和Ammar等(11)的研究一致,而Kaygusuz等(9)的研究则显示右美托咪定不能减少运动阻滞的起效时间。本研究显示首次镇痛药需求时间在酮洛酸组和右美托咪定组均增加。但是,酮洛酸组比右美托咪定组显著更长。此结果与之前的研究相符(13,14,16)。本研究显示右美托咪定减少平均动脉压、舒张压和心率,与其他研究相符(4,5,9,11)。本研究中的酮洛酸效应也与之前的数据相一致(17)。

本研究主要的不足时,不能评估右美托咪定或者酮洛酸的神经并发症。有些研究中,右美托咪定对神经系统产生有害影响(18),但另一些研究中则没有不良影响(14,19)。我们建议进一步研究这些药物对周围神经阻滞的不良影响。本研究中没有发现即刻的不良反应,但是其他研究中有发生局麻药血管内注射和气胸(20,21)。本研究显示,相较于酮洛酸,右美托咪定作为利多卡因辅助剂在锁骨下神经阻滞中对感觉和运动阻滞的起效时间有更佳的效果。然而,酮洛酸的首次镇痛药需要时间却比右美托咪定更长。

本文是王祥瑞医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-01-05 21:38

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