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治痛技术

胸椎椎旁阻滞解剖篇

发表者:王祥瑞 人已读

赵秒甜,王祥瑞

椎旁神经阻滞:是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经,达到同侧躯体麻醉效果。选择性的椎旁神经阻滞技术通过阻滞脊髓背根神经节,迅速控制炎性反应和水肿,阻断痛觉的神经传导通路。适用于急性疼痛的控制、慢性疼痛的治疗、带状疱疹后遗神经痛的治疗、癌痛的治疗、术后镇痛、复合麻醉。椎旁阻滞(PVB)可以单侧或双侧应用。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

1905 由 Hugo Sellheim提出,1979年,Eason和Wyatt描述了对椎旁神经阻滞的重新评估,包括胸部椎旁连续输注导管的放置。胸段PVB自首次应用于胸部手术后,该技术已被应用于肋骨骨折、连枷胸、开放性胆囊切除术、肝-胆外科、腹股沟疝外修补、乳腺癌大手术、开放性开胸手术。

与胸段硬膜外麻醉不同,椎旁麻醉(PVB)技术可用于避免对侧交感神经切断术,减少低血压的发生,保持血压稳定。尽管需要相对大剂量的局部麻醉药物,目前没有关于双侧PVB的全身毒性的报告,目前认为双侧胸廓PVB在双侧胸廓手术中似乎是切实可行的。尤其在抗凝状态对于胸硬膜外放置是禁忌症,胸段PVB是一种令人满意、安全的选择,但仍存在争议。

1胸部脊神经的解剖

胸部脊神经共有12对。脊神经出椎间孔后走行于椎旁间隙内,分为前后两支以及交感神经。胸部脊神经的分支呈节段性,支配胸部、腹部和背部的感觉以及相应肌肉的运动。

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图1-1胸部脊神经

2胸部脊柱骨性结构解剖特点:胸椎及其横突等骨性结构是胸椎旁神经阻滞的主要定位标志。胸椎从上至下椎体逐渐增大,横突逐渐变短。棘突向下呈叠瓦状,水平大约对应下位椎体的横突或椎间隙。胸椎通过关节突和横突肋凹等结构与上下椎体和肋骨相连,并通过肋横突韧带、肋横突上位韧带、副韧带、肋头辐状韧带、肋横突外侧韧带等加强。

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图2-1胸部脊柱骨性结构

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图2-2胸部脊柱骨性结构

3胸段椎旁间隙PVS: 胸椎旁间隙其横截面近似三角形,为肋骨头和肋骨颈之间的楔形区域,后壁为肋横突韧带,前外侧壁为壁胸膜和胸内筋膜,内侧壁为椎体、椎间孔和椎间盘外侧。椎旁间隙向外与肋间隙相通,向内与椎管腔相通,向上向下与邻近节段椎旁间隙相通。椎旁间隙内含丰富的脂肪组织,其内有肋间神经、脊神经后支、肋间血管、交通支和交感链由于胸椎椎旁神经阻滞的位点在神经开始发出分支的位置,所以可同时阻滞前侧分支和后侧分支,以及各节段椎旁间隙并非一个密闭的腔隙,注射至该间隙的药物不仅可阻滞相应水平的椎旁神经,如果注射容量足够大,药液扩散至邻近的胸椎椎旁神经及硬膜外腔。

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图3-1:三角形的胸椎椎旁间隙的边界分别为前外侧缘的胸膜壁层、后侧的肋横突上韧带,和内侧的椎体结构,包括椎体后外侧表面、椎间盘和椎间孔。

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图3-2椎旁间隙示意图

VP=脏胸膜(visceral pleura),PP=壁胸膜(parietal pleura),SC=交感链(sympathetic chain),EF=胸内筋膜(endothoracic fascia),IMI=肋间最内肌(intercostal muscle innermost),IN=肋间神经(intercostal nerve),IIM=肋间内肌(internal intercostal muscle),EIM=肋间外肌(external intercostal muscle),ESM=竖脊肌(erector spinae muscle),DR=背侧支(dorsal ramus),PVS=椎旁间隙(paravertebral space),IICM=肋间内膜(internal intercostal membrane,是肋横突上韧带(superior costotransverse ligament)向外的延伸)

4胸椎和肋骨关节:胸PVS位于胸膜腔外,从T1延伸到T12。PVS中含有脂肪组织,其中的胸段脊神经和交感神经自椎间孔穿出后,向前靠近胸膜并越过横突,进入椎旁间隙。椎旁间隙的内侧边界为椎体,前侧边界为胸内筋膜(endothoracic fascia),上界为上一肋下缘,后侧边界为横突和肋横突韧带(costotransverse ligament)。椎旁间隙被胸内筋膜分为两部分,胸内筋膜前主要为交感神经节,胸内筋膜后主要包含肋间神经、脊神经背侧支、肋间动脉和脊神经腹侧交通支神经纤维进入肋间内肌和肋间最内肌之间的平面后成为肋间神经。椎旁间隙上下相通,仅在第12胸椎水平被腰大肌隔断。椎旁间隙内的脊神经没有鞘膜包绕,因此对局麻药非常敏感。

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图4-1:Pvs:椎旁间隙;sp:棘突;TP:横突。

通过CT和磁共振成像对人体和尸体的胸肺血管造影进行的放射影像学调查显示,局麻药通过椎前和硬膜外通路扩散到对侧PVS。由于胸腔PVS与硬膜外间隙和肋间间隙相邻,通过局麻药在某单一节段注射,通过扩散,可以在多个皮肤节上获得麻醉和镇痛。也可能横向扩展到肋间隙。

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发表于:2018-10-11 21:37

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