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医学科普

肝外胆管结石

发表者:王帅 4252人已读

 

一、诊断标准:

1.            肝外胆管结石不堵塞胆总管,无明显症状;结石堵塞胆管后先上腹部阵发绞痛、恶心、呕吐,随即出现寒战、高热、黄疸,及夏科(charcot)三联症。天津市南开医院内镜诊疗中心王帅

2.            体检时,右上腹,剑突下有压痛,甚至肌紧张。

3.            B超检查对胆总管结石诊断的准确率为40~60%。

4.            诊断主要依靠直接胆道造影PTC,ERCP,其诊断准确率可达95%以上。

5.            因CT可显示胆红素钙成分,而胆管结石是以胆红素钙结石为主,故CT对胆总管下段结石诊断有一定价值。

二、中西医结合辨证

1、病名:胁痛

2、病位:肝、胆、脾、胃

3、病因:七情内伤,饮食不节、或虫积等

4、病机:患者多因情志抑郁,所欲不遂,致使肝气郁结,肝失疏泄,横逆犯脾,脾失健运,中焦水谷壅滞不化,日久湿热内生,壅遏气机而见脘胁胀痛,纳呆,胃失和降则恶心呕吐,湿热交蒸,胆气不利,胆汁外溢,浸淫肌肤,而发黄疸,若瘀热不散,积久成脓,热伤津液易引发阴阳离绝之危笃变证。本病亦有因饮食不节,引发肝胆脾胃功能失调之证。

5、证型:

(1)    肝气郁结证

①主证:相当于非发作期的胆总管结石。主要表现为胃脘隐痛,无发热及黄疸。上腹部轻压痛,血像无明显升高。舌苔薄白或微黄,舌质微红,脉弦紧。

②治法:疏肝理气

③方药:柴胡舒肝汤加减

④病性:里实证

(2)    肝胆湿热证

①主证:相当于胆总管结石急性发作期合并感染。主要表现为右上腹剧痛,明显压痛,寒战,高热伴黄疽,舌苔黄腻,舌质绛红,脉弦数。

②治法:疏肝利胆,泻热通便

③方药:清胆承气汤加减

④病性:里实热证

(3)肝胆毒热证

①主证:相当于胆总管结石急性发作期合并感染并出现中毒性休克者。

②治法及方药:西医手术及对症治疗

③方药:清胆承气汤加减配合治疗

④病性:里实热证

三、治疗

1. 非手术治疗

适应症:肝胆管泥沙样结石、胆总管结石直径小于1.0cm者,只要胆总管下端无狭窄,均可试行非手术排石疗法。

(1)中药疗法:中药治疗胆石病的经验十分丰富,它具有改善胆道功能,控制感染;利胆排石等多种作用,根据中医辨证,采用舒肝理气,清热利胆、通里排石等法。

(2)“总攻”疗法:其原理是先利胆、促使Oddi括约肌收缩,以引起暂时性的“胆道高压”,然后使括约肌松弛,胆囊收缩,以造成胆汁冲击性的排放,以利于胆管内结石的排出。

(3)溶石疗法:胆石的溶解剂亦具备以下条件:①具有促进胆固醇、胆色素的溶解能力;②对身体无毒;③能与胆石较长时间接触或能维持一定的浓度。

方法:①2%复方猪胆汁酸钠溶液;②2%依地酸溶液(EDTA);③1%鹅脱氧胆酸溶液(CDCA);④2%偏磷酸钠溶液;⑤桔油复方胆盐钠乳剂(10%桔油、复方胆酸钠1:9);⑤胆素2500~1500单位加入生理盐水250ml中,每天一次,共4~6次。

2. 内镜治疗胆总管结石

    (1) 溶石疗法:通过纤维十二指肠镜或经皮肝胆道镜(PTCS)将胆石溶解剂注入胆道或进行胆道灌洗,对较少的或泥沙样的结石有较好的作用。

    (2) 排石疗法:对于胆总管或肝内胆管结石伴有胆总管下端狭窄的病人,通过内镜乳头切开术(EST)可促使结石排出,配合中药排石,取得令人满意的疗效。

   (3) 取石疗法:内镜取石的途径有二:①经十二指肠镜取石:用网蓝或取石钳取石;②胆道镜或经皮肝胆道镜取石:可手术中取石,亦可手术后经过T型管窦道进行取石。经皮肝胆道镜取石只用于胆管狭窄或不能接受再次手术的病例。

    (4) 碎石疗法:多用于胆道术后的残余结石中,其碎石方法有:①机械碎石;②液电碎石;③激光碎石。

3. 手术治疗

    (1)胆囊切除、胆总管探查T管引流术:适用于胆总管扩大不明显,肝内无结石以及胆总管下端通畅的第一次手术的胆管结石病人。

(2)二镜联合:方法有两种:①内镜、腹腔镜联合应用:先行ERCP,EST及网篮取石、液电取石,再行LC。②腹腔镜、胆道镜联合应用:适用于ERCP、ENBD及取石失败,无上腹部手术史的患者。行腹腔镜胆总管探查术,术中胆道镜取出结石,T管引流。

    (3)三镜联合:内镜、腹腔镜及胆道镜联合。适用于胆总管结石数量多,体积大,取石、碎石困难;十二指肠憩室内、憩室旁乳头,行大切开困难;Mirizzi综合征及老年患者,无法耐受多次内镜治疗,可采用本方法。

四、疗效判定

1.治愈:胆总管内结石完全取净,症状消失。

2.好转:症状明显减轻,有少量肝内胆管残余结石。

3.无效:症状无变化,结石仍然存在,或出现新的并发症。

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发表于:2011-10-29 23:48

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