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医学科普

对胃癌患者腹腔镜手术适用吗?

发表者:邬一军 5647人已读

       胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位[1]。根据病变浸润深度,可分为早期胃癌及进展期胃癌。早期胃癌病变累及粘膜及粘膜下层,不论肿瘤大小、淋巴结转移情况。进展期胃癌是浸入肌层或更外层,常伴随其他部位或邻近部位的转移,分期晚。在我国就诊的患者,早期胃癌仅占2%~10%,5年生存率达95%~97%,进展期胃癌约85%的患者可以手术,5年生存率为20%~30%。自1987年腹腔镜胆囊切除术成功开展以后,微创外科的观念开始被广泛接受。腹腔镜技术随着手术设备和器械性能的不断改进、止血效果及可靠性不断增强,临床应用从检查、诊断到手术治疗,其应用范围不断得以发展,同时腹腔镜在胃癌中的应用亦日益开展。

  腹腔镜探查可在镜下直视发现腹膜、大网膜的转移病灶;对小于2.0cm、无淋巴结转移的粘膜内或粘膜下胃癌,可通过电子胃镜、内镜超声以及病理活检等方法综合判断,以了解肿瘤的位置、大小、浸润深度和转移情况来确定手术方法,避免无益的开腹探查和姑息手术。根据1997年西班牙的一项多中心临床研究显示:腹腔镜诊断的正确率达到98.6%,超过超声波检查法及CT扫描;且40%的患者避免了不必要的剖腹探查术[2]。因此,一些有经验的外科医师以腹腔镜探查作为临床诊断分期的常规程序。浙江大学医学院附属第一医院甲状腺疾病诊治中心邬一军

  早期胃癌的腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内粘膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术等,其疗效与剖腹术相近,但患者创伤小,康复快,并发症少[3,4]。而腹腔镜下胃恶性肿瘤的治疗自上世纪90年代以来,才得以缓慢发展[5,6]。

  1  早期胃癌的应用

  早期胃癌(early gastric cancer,EGC)是指病变局限于粘膜或粘膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型,一般认为隆起型(I、IIa)和平坦型(IIb)转移率较低,而凹陷型即使病灶较小,也较易发生淋巴结转移。EGC有无淋巴结转移、血行转移是影响预后的主要因素。而淋巴结转移多限于第1站,第2、3站受累者少见,跳跃式转移发生几率更小。对癌灶直径>2cm的EGC,无论浸润深度如何,原则上应同时清扫所属的第1、2站淋巴结(D2术);局限于粘膜层的小胃癌(直径≤1cm)或微小胃癌(直径≤0.5cm)可选作微创手术;至于扩大性淋巴结清扫术(D3术)的对象,原则上应为多灶性早期胃癌患者或证实有第3站淋巴结转移者。

  日本腹腔镜胃癌根治术的时间早、数量多。Ohgami[7]等总结了1992至1997年治愈性腹腔镜早期胃癌手术的5年经验,介绍了病变提起法(lesion-lifting method)进行腹腔镜胃楔形切除术及腹腔镜胃内粘膜切除术(laparoscopic intragastric mucosal resection)。病变提起法适用于胃前壁、小弯、大弯且与贲门及幽门有充分距离的病变,腹腔镜胃内粘膜切除术适用于胃后壁和近于贲门及幽门的病变。其适应证为:(1)术前诊断为粘膜癌病变;(2)病变直径<25mm,为突起者;(3)病变直径<15mm,是下陷且无溃疡形成者。Kitano[8]最近综述了1991~2001年日本用腹腔镜手术治疗早期胃癌的方法:早期胃粘膜癌无胃外淋巴转移的患者用腹腔镜肿瘤局部切除法;早期胃癌或粘膜下癌有淋巴转移或可疑者采用腹腔镜辅助下的远端胃大部切除、胃十二指肠吻合术;进展期的胃癌则作D2根治手术。

  2  进展期胃胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位[1]。根据病变浸润深度,可分为早期胃癌及进展期胃癌。早期胃癌病变累及粘膜及粘膜下层,不论肿瘤大小、淋巴结转移情况。进展期胃癌是浸入肌层或更外层,常伴随其他部位或邻近部位的转移,分期晚。在我国就诊的患者,早期胃癌仅占2%~10%,5年生存率达95%~97%,进展期胃癌约85%的患者可以手术,5年生存率为20%~30%。自1987年腹腔镜胆囊切除术成功开展以后,微创外科的观念开始被广泛接受。腹腔镜技术随着手术设备和器械性能的不断改进、止血效果及可靠性不断增强,临床应用从检查、诊断到手术治疗,其应用范围不断得以发展,同时腹腔镜在胃癌中的应用亦日益开展。

  腹腔镜探查可在镜下直视发现腹膜、大网膜的转移病灶;对小于2.0cm、无淋巴结转移的粘膜内或粘膜下胃癌,可通过电子胃镜、内镜超声以及病理活检等方法综合判断,以了解肿瘤的位置、大小、浸润深度和转移情况来确定手术方法,避免无益的开腹探查和姑息手术。根据1997年西班牙的一项多中心临床研究显示:腹腔镜诊断的正确率达到98.6%,超过超声波检查法及CT扫描;且40%的患者避免了不必要的剖腹探查术[2]。因此,一些有经验的外科医师以腹腔镜探查作为临床诊断分期的常规程序。

  早期胃癌的腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内粘膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术等,其疗效与剖腹术相近,但患者创伤小,康复快,并发症少[3,4]。而腹腔镜下胃恶性肿瘤的治疗自上世纪90年代以来,才得以缓慢发展[5,6]。

  1  早期胃癌的应用

  早期胃癌(early gastric cancer,EGC)是指病变局限于粘膜或粘膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型,一般认为隆起型(I、IIa)和平坦型(IIb)转移率较低,而凹陷型即使病灶较小,也较易发生淋巴结转移。EGC有无淋巴结转移、血行转移是影响预后的主要因素。而淋巴结转移多限于第1站,第2、3站受累者少见,跳跃式转移发生几率更小。对癌灶直径>2cm的EGC,无论浸润深度如何,原则上应同时清扫所属的第1、2站淋巴结(D2术);局限于粘膜层的小胃癌(直径≤1cm)或微小胃癌(直径≤0.5cm)可选作微创手术;至于扩大性淋巴结清扫术(D3术)的对象,原则上应为多灶性早期胃癌患者或证实有第3站淋巴结转移者。

  日本腹腔镜胃癌根治术的时间早、数量多。Ohgami[7]等总结了1992至1997年治愈性腹腔镜早期胃癌手术的5年经验,介绍了病变提起法(lesion-lifting method)进行腹腔镜胃楔形切除术及腹腔镜胃内粘膜切除术(laparoscopic intragastric mucosal resection)。病变提起法适用于胃前壁、小弯、大弯且与贲门及幽门有充分距离的病变,腹腔镜胃内粘膜切除术适用于胃后壁和近于贲门及幽门的病变。其适应证为:(1)术前诊断为粘膜癌病变;(2)病变直径<25mm,为突起者;(3)病变直径<15mm,是下陷且无溃疡形成者。Kitano[8]最近综述了1991~2001年日本用腹腔镜手术治疗早期胃癌的方法:早期胃粘膜癌无胃外淋巴转移的患者用腹腔镜肿瘤局部切除法;早期胃癌或粘膜下癌有淋巴转移或可疑者采用腹腔镜辅助下的远端胃大部切除、胃十二指肠吻合术;进展期的胃癌则作D2根治手术。

  2  进展期胃癌手术中的应用

  进展期胃癌(advanced gastric cancer,AGC)是指胃癌组织浸润达肌层或浆膜层,此时多伴有淋巴、血行及(或)腹膜转移,或直接浸润扩散,也称中、晚期胃癌。我国多数病例在确诊时已属此期,外科手术治疗的5年生存率为20%~30%。目前,AGC根治术的概念应更新为:(1)充分清除原发病灶及罹患脏器的周围组织;(2)彻底清除胃周淋巴结,至少清除D2站淋巴结;(3)完全消灭腹腔脱落的癌细胞。

  目前国内有关进展期胃癌的D2手术尚有争议。2001年秦千子等[9]报道腹腔镜辅助下胃切除术18例,其中胃癌10例,近期疗效良好。对T2N1较早期进展期胃癌,通过数位有腹腔镜下胃癌手术实践经验的日本外科医生成功的事实证明,此类胃癌患者施行腹腔镜下胃癌D2手术是安全可行的[10-12]。根据部分报道[13],手助腹腔镜技术可望扩大腹腔镜技术的使用范围。遇到不能切除病灶的胃癌,已超过根治范围,或胃癌局部浸润周围器官虽仍可剥离,却因腹膜转移及远隔部位转移等无法行根治性手术,但患者一般全身情况尚可,可通过腹腔镜行病灶姑息性切除术或腹腔镜胃空肠吻合术、腹腔镜辅助下胃造瘘术,能缓解症状,解除梗阻,避免出血或穿孔等并发症的发生和避免剖腹。

癌手术中的应用

  进展期胃癌(advanced gastric cancer,AGC)是指胃癌组织浸润达肌层或浆膜层,此时多伴有淋巴、血行及(或)腹膜转移,或直接浸润扩散,也称中、晚期胃癌。我国多数病例在确诊时已属此期,外科手术治疗的5年生存率为20%~30%。目前,AGC根治术的概念应更新为:(1)充分清除原发病灶及罹患脏器的周围组织;(2)彻底清除胃周淋巴结,至少清除D2站淋巴结;(3)完全消灭腹腔脱落的癌细胞。

  目前国内有关进展期胃癌的D2手术尚有争议。2001年秦千子等[9]报道腹腔镜辅助下胃切除术18例,其中胃癌10例,近期疗效良好。对T2N1较早期进展期胃癌,通过数位有腹腔镜下胃癌手术实践经验的日本外科医生成功的事实证明,此类胃癌患者施行腹腔镜下胃癌D2手术是安全可行的[10-12]。根据部分报道[13],手助腹腔镜技术可望扩大腹腔镜技术的使用范围。遇到不能切除病灶的胃癌,已超过根治范围,或胃癌局部浸润周围器官虽仍可剥离,却因腹膜转移及远隔部位转移等无法行根治性手术,但患者一般全身情况尚可,可通过腹腔镜行病灶姑息性切除术或腹腔镜胃空肠吻合术、腹腔镜辅助下胃造瘘术,能缓解症状,解除梗阻,避免出血或穿孔等并发症的发生和避免剖腹。

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发表于:2011-06-21 17:52

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