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医学科普

强直性脊柱炎的科普知识

发表者:吴岳嵩 人已读

强直性脊柱炎的科普知识

第一部分:强直性脊柱炎的基本概念

 

一、强直性脊柱炎特征

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,简称AS),是强直(Ankylos)与脊柱炎(Spondylitis)两个词的结合,为免疫异常造成的慢性炎性风湿病,主要侵犯脊椎关节与邻近肌腱、韧带、关节囊等组织,并进行性发展为纤维性和骨性强直,使脊椎逐渐失去弯曲和活动度,严重时会发展到像竹节一样,因此被称为“竹节样改变”。部分病人因脊椎变形而有严重的驼背,还有部分患者出现一侧或双侧髋关节、膝关节等周边关节的病变,严重时也可出现疼痛、肿胀、活动受限,甚至关节完全强直。未收录医院骨外科吴岳嵩

 

二、强直性脊柱炎的流行病学

强直性脊柱炎的发病率大约占总人口的0.1-0.4%,好发于12到40岁的年轻人,以男性较多,男与女比例约为10:1,但女性症状通常较轻微,较不容易诊断,且常因较多的周边关节症状而被误诊为血清阴性的类风湿性关节炎

 

三、强直性脊椎炎的病理变化

1、接骨点病变(enthesopathy):这是强直性脊柱炎的主要病理变化,接骨点(enthesis)是肌腱、韧带、关节囊与筋膜附着于骨头处,在发炎后修复的过程,会渐渐发生纤维化与钙化,最常发生的位置是脊椎关节、骶髂关节(sacro-iliac joint),亦可见于脚跟处的阿基里斯腱炎(Achilles tendinitis)、足底筋膜炎(Plantar f强直性脊柱炎citis)、膝盖髌骨肌腱炎(Patellar tendinitis)、髂骨脊(iliac crest)、前后上髂棘(anterior and posterior iliac spine)、耻骨联合(pubis symphysis)、坐骨结节(ischial tuberosity)、股骨大转子(greater trochanter)、肋椎关节和胸肋关节附近的肌腱、肱骨结节等等。

 

2、滑膜炎(synovitis)︰这是较次要的病理变化,发生的部位包括骶髂关节、脊椎介面关节(facet joint)、肋椎关节、胸肋关节、髋关节、肩关节、膝关节、踝关节等。

 

 

第二部分: 强直性脊柱炎的病因和临床症状和诊断标准

 

一、强直性脊柱炎的病因

    强直性脊柱炎的病因还不确定,但目前认为是多因子交互作用而造成,包括遗传、基因变异、后天的感染或受伤等。

1、遗传: 1973年,强直性脊柱炎被发现和HLA-B27有强烈的关联性,B27结构上有一凹槽,是决定B27和哪些抗原结合的关键,大约有95%的强直性脊柱炎患者带有HLA-B27抗原,但所有具HLA-B27阳性的人中,只有2-10%会得到强直性脊柱炎。除此之外,HLA-B7、B22、B40、BW42也被发现和强直性脊柱炎有弱关联性。强直性脊柱炎与遗传的关系,如父亲为强直性脊柱炎患者,且HLA-B27阳性,则小孩有百分之五十的机会为HLA-B27阳性,若小孩为HLA-B27阳性,大约有百分之二十的机会得到强直性脊柱炎,男孩罹病的机会大于女孩。因此,总体来说,父母之一为强直性脊柱炎患者,小孩大约有百分之十的机会得到强直性脊柱炎。

2、分子相似学说(Molecular mimicry theory):有些细菌,如Klebsiella、Yersinia、Shigella,有片段结构和HLA-B27上的凹槽有相似之处,当细菌进到人体时,体内的免疫细胞误认自身的B27为细菌,而攻击自身的细胞,造成疾病的发生,临床上确实可以见到,有些病人是在肠道感染或是泌尿道感染后发病,或是已发病者的病情恶化。

3、致关节炎抗原学说(arthritogenic peptide theory):当细菌进入人体后,在关节处产生一些抗原,这些抗原和B27结合后成为B27-抗原复合体,成为免疫系统攻击的对象,因而发生疾病。

 

二、强直性脊柱炎的临床症状

1、慢性发炎性下背痛通常是最早的表现,特点为隐匿性发作、疼痛超过三个月、休息后加重、运动后改善,病人常会有晨间僵硬的情况,甚至在半夜因僵硬疼痛而醒来。

2、通常最早发病的位置是在骶髂关节,疼痛可放射到臀部及大腿后侧,有时可至大腿外侧或前侧,通常不会到达膝盖以下,随着疾病的进展,发炎渐渐向腰椎、胸椎进行,最后可影响颈椎,脊椎的活动范围变差,初期为后弯侧弯受限,晚期时前弯亦受限。

3、病人常会有胸肋关节或肋椎关节附近的疼痛,主要是肌腱附着处的发炎,感觉类似肋膜的疼痛,吸气时疼痛增加,局部会有压痛,需与肋膜炎做鉴别诊断,这种发炎最终可导致胸腔扩张能力下降,使得病人的呼吸主要靠横隔膜的升降来完成。

4、有部分病人会有周边关节炎,其中以髋关节最多,其它常见的膝关节等,大约有四分之一的病人有髋关节炎,严重时会造成关节活动受限、下蹲困难、跛行和关节完全强直。

5、肌腱、韧带附着于骨头处的接骨点病变,常见于足跟的阿基里斯腱炎,跖筋膜炎,会有红肿热痛的情况,甚至影响走路,骨盆附近的肌腱附着点也常发炎,有局部的压痛。

6、16岁以前发病的幼年型强直性脊柱炎,常起始于周边关节炎,尤其是膝关节、髋关节、踝关节,或是后脚跟的阿基里斯腱炎或足底筋膜炎,几年后才渐渐出现典型的脊椎关节炎的症状,且在这些病人的周边关节炎,通常会有比较严重的侵犯。

7、女性的强直性脊柱炎,通常脊柱关节和骶髂关节的症状较轻微,但会有早期侵犯周边关节或颈椎,然预后通常良好。

8、大部分病人可以控制良好,病情进展缓慢,病情控制不佳的患者,可以渐渐出现脊椎黏合,造成驼背、变形,在生物力学上不耐冲撞,有时会因为轻微的撞击就发生骨折,常见的位置是颈胸椎交界处,或胸腰椎交界处,引起四肢瘫痪或下半身瘫痪、大小便功能失常。

9、骨骼关节以外的症状:

(1)  全身性症状:微烧、疲劳、体重减轻等。

(2)  葡萄膜炎(uveitis)︰大约有四分之一的病人会合并葡萄膜炎,以前段的虹膜睫状体发炎为主,症状包括红眼、畏光、眼睛痛、流泪、视力模糊等,通常是两边交替发生,和脊柱炎的症状严重程度没有关联,预后良好,但如没有好好治疗,可能发生青光眼或白内障等后遗症。

(3)  肺脏:胸腔扩张不佳,加上严重的脊柱变形,会造成制限性肺疾病(restrictive lung dise强直性脊柱炎e),在严重且病程长的病人,则可能发生上肺叶纤维化。

(4)  肾脏:部分病人会有A型免疫球蛋白肾病变(IgA nephropathy,但通常是没有症状的显微性血尿或蛋白尿,大多不会造成肾脏衰竭的状况。

(5)  心脏:少数病人会有轻微的主动脉闭锁不全、心脏传导阻滞,通常没有症状。

(6)  肠道:部分病人会有发炎性大肠疾病,症状是腹泻或血便、便秘、腹痛等。

(7)  生殖泌尿道:有些病人会有经常性的生殖道或泌尿道的感染发炎。

(8)  皮肤︰有些病人会有干癣的症状。

 

三、强直性脊柱炎的诊断

    要诊断强直性脊柱炎,必须要靠医师仔细地问诊,包括病人的症状、过去病史、家族史、理学检查、X光检查,加上必要的实验室检查,或其它放射线学与核子医学检查,做出正确的判断,有些早期或症状不典型的病人必须经过一阵子的追踪检查,才能够诊断。

1、病史:

(1)疼痛性质,包括疼痛发生年龄、疼痛部位、时间、有否晨间僵硬、运动或休息对于疼痛的影响。

(2)有无肌肉骨骼关节外的症状。

(3)患者的过去病史

(4)强直性脊柱炎或其它血清阴性脊椎关节病变的家族史。

 

2、物理学检查:

(1) 骶髂关节:骶髂关节的压痛或敲击痛,Gaenslen’s test 、Patrick test(4字测验)、slump trunk torsion test是否为阳性。

(2)脊椎活动范围的测量,深呼吸气时胸腔扩张的测量、站立时头枕部与墙间的距离。

(3)任何肌腱附着点的肿痛,包括脚跟、脚底、骨盆附近、肱骨结节、胸肋关节、肋椎关节附近的肌腱等。

(4)周边关节的红肿热痛,活动范围的限制,以及下蹲、行走、站立等动作是否正常。

 

3、实验室检查:

(1)血中的发炎指数在急性发作期的病人常会升高,尤其是ESR,但与病情严重度并没有绝对相关,CRP则在有周边关节侵犯的病人较常升高,此外,血中免疫球蛋白也常会升高,尤其是A型免疫球蛋白(IgA)。

(2)血液学检查有时可见轻微贫血,血红素下降,这是因为慢性疾病而引起的。

(3)HLA-B27在95%的强直性脊柱炎病人是阳性的,在疾病早期诊断不明确的病人可以当作参考。

 

4、放射线学检查:

(1) X光摄影:

(i) 骶髂关节X光摄影︰在骨盆X光摄影,可观察是否有骶髂关节炎,通常分为四度,第一度为可疑病变,可见到骶髂关节有假性变宽,第二度为轻度的骶髂关节炎,可见到骶髂关节的边缘不清楚,第三度为中度的骶髂关节炎,除了边缘不清楚外,还可见到关节两侧有硬化,关节腔狭窄,第四度为骶髂关节完全黏连,没有间隙。

(ii)脊椎X光摄影︰通常发生在骶髂关节炎开始之后,初期可见因接骨点病变造成椎体四方化(vertebral squaring),反应性硬化造成shiny corner征象,渐渐地椎体前缘失去正常的凹形,在椎间盘的纤维环渐渐钙化而形成韧带联合(syndesmophyte)(图三),最后形成bamboo spine(图四),此外,还可能看观察到脊椎面关节和肋椎关节的侵蚀、融合,及脊椎后面的韧带钙化,最后形成trolly track sign。

    须注意的是有些受到撞击的病人,会发生脊柱的骨折,最常发生在胸腰椎和颈胸椎交界处的横向骨折(transverse fracture),骨折线为前后延伸,常会发生在钙化的椎间盘。

(iii)  周边关节X光摄影:髋关节炎是最常见到的周边关节侵犯通常为两侧性,可见到骨侵蚀、硬化、关节间隙变窄,甚至完全失去关节间隙;另外,有些病人也会有肩关节、膝关节或踝关节的侵犯,主要变化为关节间隙变小、亦有侵蚀、硬化或骨化。

(iv)  附着点病变:在肌腱或韧带的附着点可见到骨侵蚀、硬化,继之以新骨形成,常见到的部位有髂骨脊(iliac crest)、坐骨结节(ischial tuberosity)、股骨大转子(greater trochanter)、跟骨(calcaneus)、髌骨前缘、肱骨结节(humeral tuberosity)。

 

(2)计算机断层扫描(CT):在早期的强直性脊柱炎,X光还不能见到骶髂关节炎,可以做骨盆的计算机断层扫描,可以较早看到骶髂关节的变化,包括骨侵蚀、骨硬化等,有助于早期诊断。

(3)核磁共振(MRI):近年来发展的核磁共振,可以在疾病早期就见到骶髂关节边缘的骨水肿,也可较早看出骨侵蚀与硬化,因此可以作为早期诊断的工具,但缺点是有较高的伪阳性,因此还没有广泛使用。

 

5、核子医学检查:

在疾病早期X光还没有变化时,全身骨骼扫描(whole body bone scan)可以看到全身各部位的发炎情形,另外还可以做骶髂关节的定量分析(quantitative sacro-ililac scan, QSS),计算出骶髂关节与骶骨对于放射性同位素的摄取比(SI/S index),因此可以帮助早期诊断,但缺点是如果不处于活动期,就没办法看出发炎的状况了。

 

6、诊断标准:

目前最常被采用的诊断标准,是1984年的修正后纽约诊断标准(Modified New York Criteria for Ankylosing Spondylitis):

(1)  下背疼痛僵硬三个月以上,休息无法改善。

(2)  腰椎的前弯、后仰、侧弯等三方向的活动范围受限。

(3)  胸部扩张受限,最大呼气与吸气相差小于2.5公分。

(4)  X光见到骶髂关节炎,双侧二级或单侧三级以上。

 

如有第四项加上1-3项之一,可以确定诊断强直性脊柱炎。

 

以这个诊断标准,常会因为在疾病的早期,X光还没有出现骶髂关节炎,而延迟了诊断,因此对于有强直性脊柱炎家族史的病人,只要有45岁以前发生的发炎性下背痛、反复无法解释的胸痛或僵硬、葡萄膜炎、接骨点病变或外围关节炎,都应该怀疑有强直性脊柱炎的可能性。

 

7、鉴别诊断:强直性脊柱炎可能与下面多种疾病不易分辨,需赖病人正确报告病史,与医师的提高警觉,才能做出正确的判断。

 

(1)  背肌拉伤(Back muscle strain)

(2)  肌筋膜疼痛症候群(Myofacial pain syndrome)

(3)  骶髂关节功能失常(Sacroiliac joint dysfunction)

(4)  椎间盘突出症(Herniated intervertebral disc)

(5)  腰退化性关节炎(Lumbar spondylosis)

(6)  弥漫性原发性骨增生(Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)

(7)  髂骨致密性骨炎(Osteitis condensans ilii)

(8)  痛风性关节炎(Gouty arthritis)

(9)  脊椎的类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis, spine)

(10)  其它血清阴性脊椎关节病变,包括干癣性关节病变(Psoriatic arthropathy)、莱特氏症候群(Reiter’s syndrome)、发炎性肠道疾病(Inflammatory bowel dise强直性脊柱炎e)、反应性关节炎(Reactive arthritis)、未分化型脊椎关节病变(Undifferentiated spondyloarthropathy)。

(11) 贝塞氏症候群(Behcet’s syndrome)

(12) 细菌性关节炎(Septic arthritis)

 

第三部分:治疗和预后

 

一、治疗的基本原则

1、药物治疗:基本上,这是一个免疫机能异常引起的疾病,当然主要治疗方法就是药物,包括症状治疗的药物,与能够改变病程减缓疾病进行的药物,在下面的章节会详细介绍。

2、物理治疗:

(1) 急性期:

(i) 如有明显的红肿热痛,应该采用冰敷,并使发炎的部位得到局部休息,同时每日的睡眠时间应有八小时。

(ii)肿胀关节附近的肌肉痉挛则可用热敷或按摩以减轻不适。

(iii) 经皮神经电刺激(TENS)或干扰波(IFC)透过闸门控制理论(gate control theory)达到减少疼痛的效果。

(2)亚急性期:

(i)热疗可以降低关节与肌肉的僵硬程度,如热敷垫、热水疗、湿热电毯或石蜡浴等

(ii)若关节有肿胀情形,冷热交替式水疗最具有消肿的效果冷热交替式水疗,做法为冷水(约10-16℃)泡1分钟,热水(约40-43℃)泡5分钟,交替共30分钟。

(3) 慢性期:除了上述热疗方法,可以加上深部热疗,如超音波、短波,对于较深层的肌腱与关节僵硬的疗效更好。

3、运动治疗:包括两大部分,一为复健的运动治疗,一为日常生活中可进行的体适能锻炼与休闲运动。因为患者的个别差异相当大,发病前的体适能基准不同,喜好的运动不同,受疾病影响的部位不同,且病情严重度差异很大,因此每位患者适合的体能锻炼也就大有不同,患者应该与医师有良好的沟通,了解自己处于病程的哪个阶段,知道应该要做什么复健运动,日常生活中可以做什么休闲运动,有关运动的原则会在下面的章节详细介绍。

4、辅具的使用:

(1) 急性发作期,可以使用一些副木,如护膝、护踝、护腰等,以减少关节与肌腱的活动和负荷,降低发炎程度,但不可长时间使用,以避免僵硬与肌肉萎缩。

(2) 非急性期,但有严重的关节变形时,可以使用功能性的辅具,以帮助病人处理日常生活。

(3) 脊椎装具:如有脊椎骨折或脊椎韧带损伤造成不稳定脊椎时,通常会有无力和感觉受损等神经学症状出现,则必须赶快求医,按医师指示使用脊椎装具,以避免或减少神经受压迫的机会。

5、手术治疗:在脊柱方面,如有因驼背造成心肺功能受损,或有神经压迫时,可考虑手术治疗;另如髋关节或膝关节功能严重受限,或并发股骨头坏死,也可考虑手术治疗。

 

二、强直性脊柱炎的预后

强直性脊柱炎病程进展缓慢,虽然是个反复的过程,但大多预后良好,约有百分之九十的病人可以有几近正常人的生活,因此只要能够好好了解这个病,与医师充分合作,接受适当的药物治疗和复健运动,可以和这个疾病和平共处的。

 

三、强直性脊柱炎的西药治疗

     1、非类固醇消炎药(NSAID, non-steroid anti-inflammatory drug)︰传统上,这是用来治疗强直性脊柱炎的第一线用药。

      (1)作用机制:透过抑制环氧化酶(cyclo-oxygen强直性脊柱炎e, COX)的作用,而抑制前列腺素的合成,降低发炎反应与疼痛,以利患者进行复健运动,但并不能改变疾病的病程,因此患者可根据病情来调整药物。

      (2)分类:

      (i)非选择性非类固醇消炎药:基本上人体的COX有两种-COX-1和COX-2,传统的非类固醇消炎药对于COX-1和COX-2的抑制效果相当,包括强直性脊柱炎pirin(阿司匹林)、indomethacin(吲哚美辛)、diclofenac(双氯芬酸)、tiaprofenic acid(噻洛芬酸)、piroxicam(吡罗昔康)、sulindac(舒林酸)、naproxen(萘普生)、ibuprofen(布洛芬)、ketoprofen(酮洛芬)、mefenamic acid(甲芬那酸)、mepirizole等。

      (ii)选择性非类固醇消炎药:近年来发展出的选择性抑制COX-2的药物,,可以减少长期服药对肠胃造成的副作用如rofecoxib(罗非昔布)、celecoxib(塞来昔布)、meloxicam(美络昔康)、etodolac(依托度酸)、nimesulide(尼美舒利)、nabumetone(萘丁美酮)等,目前还有正在研发中的新药。

     (3)副作用及注意事项:

     (i)肠胃道的副作用:胃痛、恶心、呕吐、胃或十二指肠溃疡或出血、腹泻、便秘、结肠炎。

     (ii)过敏:气喘、皮疹、急性呼吸困难。

     (iii)肾功能损害:造成蛋白尿、血尿,血液中尿素氮(BUN)、肌酸酐(Creatinine)上升,肌酸酐廓清率下降(Creatinine clearance),以老年人、肝肾功能异常、心脏衰竭、使用利尿剂患者较可能出现此副作用。

     (iv)心血管:水分滞留、水肿、郁血性心脏衰竭、高血压。

     (v)肝功能损害:造成黄疸、肝功能指数异常与药物性肝炎,原本有肝疾患者尤须注意。

     (vi)出血倾向:因为非类固醇消炎药是抑制血小板功能的药物,长期服用会引起出血倾向,尤以消化道出血最为常见,老年人、高剂量使用、同时并用抗凝血剂患者为高危险群,因此如果有消化道出血的症状如解黑便、晕厥,或皮肤出现出血性紫斑,必须怀疑有此种副作用出现。

     (vii)中枢神经:头晕、头痛、嗜睡。

     (viii)血液:白血球过低或血小板过低症。

    (4)孕妇用药:属于B级的有ketoprofen、naproxen、diclofenac、piroxicam、sulindac、indomethacin,可以使用,但在怀孕最后三个月为D级,不应使用,属于C级的有强直性脊柱炎pirin、mefenamic acid、tiaprofenic acid、rofecoxib、meloxicam、celecoxib、nabumetone,哺乳的母亲也不宜使用,因为药物大多会经过乳汁传给婴儿。

 

     2、其它症状治疗药物

    (1)肌肉松弛剂︰对于晨僵,肌肉痉挛会有帮助,如chlorzoxazone(氯沙宗)、tolperisone(甲苯哌丙酮)、baclofen(巴克罗芬)、mephenoxalone。

    (2)类固醇(steroid, 激素):

     (i)使用时机:

    -难以控制的局部周边关节急性发炎,或肌腱附着点发炎,可作类固醇局部注射。

    -非类固醇消炎药和免疫调节剂难以控制的急性发作,可以暂时使用口服或注射类固醇,再慢慢停掉。

    -眼睛虹膜睫状体炎:局部使用类固醇眼药水,严重时需做类固醇眼内注射,效果良好。

     (ii)副作用:中心型肥胖(central obesity)、股骨头缺血性坏死(femoral av强直性脊柱炎cular necrosis)、骨质疏松症、高血压、青春痘、毛发增生、血糖上升、失眠、感染、皮肤变薄等等,经常性局部注射类固醇可能导致肌腱断裂。

     (3)治疗中枢痛(central pain)的药物:应在免疫调节剂与非类固醇消炎药治疗效果不佳,疼痛严重影响日常生活时才加上,如一些抗癫痫药物,如carbamazepine(卡马西平)、gabapentin;抗忧郁药物如imipramine(丙咪嗪)、trazodone(曲唑酮);吗啡类药物,如Tramadol(曲马多)。

 

3、免疫调节剂:

    传统上被视为第二线用药,在非类固醇消炎药控制不佳,或有严重的周边关节侵犯,肌腱骨头关节以外(如眼、心、肺)的侵犯,才使用这类药物,但目前有积极用药的趋势,尤其对于有幼年发病患者,更需要使用这类药物来达到控制病程的目的。

   (1)Sulf强直性脊柱炎alazine(Salazopyrin,柳氮磺胺吡啶, S强直性脊柱炎P, SSZ):起始最常使用药物。

    (i)剂量:第一周每日早晚各服用250mg,第二周早晚各500mg,第三周早中晚各500mg,大约一个星期增加500mg,分两次或三次服用,值到每日维持剂量大约为体重(公斤数) × 30mg,当超过每日3g时会明显增加副作用发生的机会。

    (ii)副作用:

     -过敏:红斑、搔痒,为最常见副作用,如果症状轻微,可以减少药量,并使用抗组织胺,如有改善再慢慢增加药量,有极少数病人会发生严重过敏,如Steven-Johnson症候群,必须停药,赶快就医治疗。

    -头痛、头晕、胃肠不适,通常减少药量就可改善。

    -肝机能受损:尤其原本有肝炎带原者须注意,需定期检查(约三个月)肝功能指数(GOT、GPT),这些副作用如有的话通常三个月会慢慢出现。

   -白血球数减少:尤其是嗜中性球,其它血液组成包括红血球,血小板都可能会减少,应三个月做一次血液常规检查。

    肾机能受损:较少出现的副作用,约三个月检查一次肾功能(BUN、Creatinine)。

    -生殖系统:影响男性精虫量与质,在停药后约三个月即可恢复。

    -叶酸缺乏:可加服叶酸。

    (iii)起效时间:约1-3个月。

    (iv)对生育的影响︰无论男女性,在欲生育前半年宜停用,且女性怀孕期间不建议服用。

 

(2)methotrexate(MTX,甲氨蝶呤):严重的外围关节炎,对sulf强直性脊柱炎alazine反应不佳,可以两者并用,或是因过敏而无法使用sulf强直性脊柱炎alazine时,可以改用此药。

    (i)剂量:起始剂量约为每周5-10mg,如无不良反应,视病情加量,最大剂量最好不要超过每周15mg,一次服用副作用比较大,可分成二或三次服用。

    (ii)副作用:

     -过敏。

     -血球数减少:各种血球(红血球、白血球、血小板)都可能减少,刚开始使用时大约一个月就要检查血常规,之后可减为三个月一次。

     -肝肾机能受损:发生的机会大于sulf强直性脊柱炎alazine,应三个月检查一次肝肾功能。

     -叶酸缺乏:使用此药时应加服叶酸。

     -头晕、头痛。

     -间质性肺炎:

(iii)起效时间:约1-3个月。

(iv)对生育的影响︰无论男女性,在欲生育前半年宜停用,且女性怀孕期间不建议服用。

   

(3)抗肿瘤坏死因子(anti-tumor necrosis factor, anti-TNF):

    (i)近年来研究出的抗肿瘤坏死因子,有etanercept、infliximab等,对于强直性脊柱炎的治疗具有良好的效果,但目前仍处于临床实验阶段。

    (ii)thalidomide(沙利窦迈, 肽胺哌啶酮)在过去是用来治疗孕吐的镇静剂,但因致畸胎而成为禁药,最近也被发现有抗肿瘤坏死因子的效果,可以治疗强直性脊柱炎,也在临床试验阶段,欲生育的患者,不可以接受此种治疗。

 

四、强直性脊柱炎的手术治疗

1、脊柱:当患者驼背达到影响心肺功能的程度,可以考虑做脊椎手术,手术方法有单节椎板切骨术、多节椎板切骨术及经椎弓椎体切骨矫形术和经椎弓根螺钉固定,医师因病人病情不同而采用不同的方法。

    2、髋关节:

 (1)手术的指标:

 (i)髋关节强直:强直性脊柱炎侵犯髋关节时,病份病人有难以用药物控制的严重疼痛与僵硬,活动范围严重受限,不良于行,关节间隙消失,或是髋臼的严重骨质流失时,应该考虑手术治疗,除了部份病人可以做股骨切骨术,使髋关节可以伸直外,大部分病人需做人工关节置换术。

 (ii)有些病人因为不当使用类固醇治疗,又有抽烟喝酒等不良习惯,加上髋关节炎使供应股骨头血液的血管容易受损,于是造成股骨头缺血性坏死,可以做的手术治疗方法包括中心减压术、股骨切骨术、中心减压术加上骨头移植与血管植入、人工髋关节置换。

(2)人工髋关节置换:

(i)人工髋关节:包括髋臼、人工衬垫、人工股骨头、人工股骨柄四部份,材质有钴铬合金、钛合金、超高分子量聚乙烯、陶瓷。固定的方式有两种,一是骨水泥固定(cemented type),已有40多年历史,是用骨水泥(polymethylmethacrylate)来固定植入物和骨头,是一种机械式结合,比较容易松脱,另一为非骨水泥固定(cementless type),藉由人工关节表面打洞,或涂上一层氢氧基磷灰石,以帮助骨头长入而结合牢固,一般来说年轻人骨再生能力好,因此适合使用非骨水泥固定,而年纪较大的患者就适合使用骨水泥式固定。

(ii)髋关节置换可能发生的并发症:

-深静脉栓塞,可以透过抗凝血剂的使用及足踝的运动来预防。

-感染。

   -人工关节脱位:术后三个月应避免髋关节曲屈超过90度,内收或内转过中线。

-异位骨化(heterotopic ossification):强直性脊柱炎患者在置换髋关节后较常见此种并发症,在髋关节附近出现异生骨,病人最主要症状为疼痛,过去报告可以术后服用非类固醇消炎药(indomethacin)或放射线照射来预防,近来有些文献指出并没有效,但目前有新的药物etidronate被证实是有疗效的。

-无菌性松动(强直性脊柱炎eptic loosening):慢性期最常见的并发症,尤其是有严重的骨质流失患者。

(iii)髋关节置换术后康复:

-足踝运动︰促进血液循环,减少发生腿部深部静脉栓塞的机会。

-开始负重︰如果是骨水泥固定,在术后一天就可以负重,开始拿辅助器(助行器或拐杖)练习走路,随着肌力增强,可以逐渐增加负重,不再使用拐杖。但如果是非骨水泥固定,需要拿辅助器部份承重练习值到三个月才能渐渐增加负重,以利骨头长入人工髋关节的孔中。

   -大腿肌力锻炼与关节活动范围的训练,须注意关节活动范围的限制。

(iv)髋关节置换术后应注意事项:

-关节活动范围的限制:为了预防髋关节脱位,在术后前三天坐时应使用外展枕(abduction pillow),三个月内应避免髋关节屈曲超过90度,不可内转或内收过身体中线,术后三个月内应注意不做矮凳,加高马桶,不可蹲或弯腰捡东西,不做两脚交叉的动作,

-避免剧烈运动,并且避免体重增加,以延长人工髋关节寿命。

 

(v)人工髋关节的寿命:视人工髋关节品质、医师技术、术前骨质状况、病人使用量而定,大约都可以达到十年以上,目前常用的双磷酸盐类,如etidronate,抑制破骨细胞,可以有效延长人工关节的寿命,可以达到二十年以上的寿命,最新一代陶瓷对陶瓷的第四代纳米材料,有专家估计可长达四十年。

 

3、其它周边关节:

大多数的强直性脊柱炎患者,其膝关节病变不会到达需要置换关节的程度,只有少数病人需要做人工膝关节置换。

 

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发表于:2009-11-26 21:10

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