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北京307医院 中毒救治科

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典型病例

减肥药致腹绞痛

发表者:彭晓波 507人已读

——关于恶心、呕吐伴腹痛10天,加重2天的讨论
1临床特点
患者青年女性,以恶心、呕吐伴腹痛10天,加重2天入院;主要症状为恶心、呕吐,阵发性腹绞痛,腹痛时间及位置不定,给予抗感染等治疗无效,哌替啶等强镇痛药能暂时缓解腹痛;发病前3个月有口服减肥药病史,前12小时曾食用麻辣烫(蘑菇、青菜、蟹棒等);查体:全腹轻度压痛,无肌紧张、反跳痛等明显异常;化验示:肝功能损伤,白细胞不高,轻度贫血;腹平片未见明显异常;超声提示:①胆囊偏大,胆汁少量反流;②脾大。
2本病的临床诊治过程
该患者入院后给予抗感染、补液、保肝等治疗。患者仍间断出现剧烈腹部绞痛,难以忍受,烦躁不安。给予654—2肌内注射后缓解不明显,后多次给予哌替啶及安定肌内注射,患者症状可暂时缓解。期间请外科医师会诊,不考虑急腹症。8月31日毒检回报示,尿毒检:铅11 910肛g/L,砷15 160斗g/L。诊断急性铅、砷中毒;中毒性肝损伤;铅中毒后轻度贫血。立即给予lO%葡萄糖酸钙20IIll,静脉注射止痛;依地酸钙钠19/d,静脉点滴,二巯丙磺钠125mg/8h(使用3天,停4天,为l疗程)排毒;并于当日及9月1日行血浆置换共2次。患者腹痛明显
减轻,2天后患者未再腹痛。9月2日复查尿毒检:铅5123灿g/L,砷489.6斗g/L。后患者回当地继续行排毒治疗3个疗程。3个月后电话随访无明显不适。
3铅、砷中毒的治疗
铅、砷等重金属中毒的治疗一般包括络合剂治疗、血液净化疗法、中医疗法和对症治疗。目前常用的络合剂是巯基药和氨羧络合剂。血液净化疗法尚有待研究。
3.1铅中毒的治疗
3.1.1减少吸收经口服中毒者可用l%硫酸钠或生理盐水洗胃,然后予硫酸镁15~309导泻。经吸人中毒者,立即脱离接触环境。
3.1.2络合剂①依地酸二钠钙:目前多采用小剂量、短疗程的安全而有效的疗法,每日注射lg,可静脉注射、静脉点滴、肌肉注射,3—4天为1个疗程,间歇3~4天,重复给药,直至尿铅正常。铅中毒脑病需伍用二巯丙醇。②青霉胺:口服用药,每次0.39,每日3~4次,5~7天为1个疗程,2个疗程间歇2~3天。③二巯丁二钠:1.09用注射用水、生理盐水或5%葡萄糖液配成5%一lO%溶液,缓慢由静脉注入,每日1次,3天为1个疗程,2个疗程间歇停药4天。4.1.3对症处理腹绞痛发作时,可静脉注射lO%葡萄糖酸钙10~20ml,或皮下注射阿托品0.5—1.Omg。补充维生素B、维生素C和能量合剂。维生素C对铅中毒和铅吸收有拮抗作用。贫血可服铁剂。周围神经炎时注射维生素B。、B∞铅中毒脑病时可用地塞米松10~40mg,静脉注射或静脉滴注,每日1次,连用3~5天,或用高渗脱水剂或强利尿剂治疗以降低颅内压,并配合对症处理。
3.2砷中毒的治疗
3.2.1减少毒物吸收口服中毒者用温水洗胃,洗胃后立即口服新配制的氢氧化铁解毒剂或活性炭、牛乳或蛋白水。洗胃后再给予硫酸钠20~30mg导泻。吸人中毒者立即脱离中毒环境,经皮肤接触者立即用温水冲洗污染皮肤。4.2.2络合剂二巯丙醇,肌内注射,每次150—200mg,前2天每4小时1次,第3天每6小时1次,以后再逐步减少,轻症酌情减量;也可采用5%二巯丙磺钠2.5—5ml,肌内注射,第l~2天每6~8小时1次,第3—7天,每天1~2次,以后视病情逐渐减量,尿砷正常后可停药;或二巯丁二钠19,静脉注射,必要时重复。二巯丙醇的疗效较后两药稍差,且不良反应较大。4.2.3对症处理及时纠正脱水和电解质紊乱,积极防治休克,休克时可给予升压药和输血。可给予三磷腺苷、维生素B小葡萄糖醛酸等营养保肝药物。多发性神经炎可每日肌内注射维生素B。100mg,维生素B,2 500一1000mg,654—2 10mg。皮炎可外用5%二巯丙醇油膏和可的松软膏等。
4讨论
正常人体中存在锰、铜、锌等重金属,是生命活动所需的微量元素,但是大部分重金属,如本患者体内的铅、砷等并非生命活动所必须,超过一定浓度就对人体有害。铅、砷在人们的日常生活及工业生产中极其常见,如中药偏方、化妆品、减肥药品、膨化食品、蓄电池制造、印刷业等,因此,重金属引起的中毒屡见不鲜。急性铅中毒其临床特点为剧烈腹绞痛、贫血、中毒性肝病、中毒性肾病和多发性周围神经病。完整的皮肤不吸收铅,口腔卫生差的患者在齿龈边缘可见1n吼宽的蓝灰色铅线。吸入铅蒸气和铅烟尘引起中毒,可有咽部异物感、局部的刺激症状等。铅中毒早期出现消化系统分泌、运动功能异常,如口中有金属味、食欲不振、饭后上腹部饱胀、嗳气、恶心、呕吐、腹部有部位不定的隐痛、大便秘结。腹绞痛是铅中毒的突出症状,在发作之前2—3天有消化不良的症状,发作突然,剧痛难忍。部位在脐周、下腹、上腹,或由一处转移至另一处。疼痛具有绞痛、紧压、撕裂性质。腹痛阵发性发作,每次持续数分钟至数小时,间歇期腹部有紧迫感。夜间往往从睡眠中痛醒。腹痛发作时面色苍白、焦虑、急躁不安,出冷汗、蜷屈,按压腹部稍感缓解,注射止痛药只能短时缓解。发作时腹壁可稍紧张,有压痛,临床症状与体征不符为其特点。重症腹绞痛如不进行驱铅治疗,可延续数周以上。个别患者可发生麻痹性肠梗阻,并可引起肝损伤。神经系统检查可发现四肢末端感觉减退,肌肉萎缩及肌无力。严重者发生铅麻痹,即垂腕、垂足症,铅毒性脑病,出现剧烈头痛、抽搐、谵妄、惊厥、木僵,甚至昏迷。血铅浓度是反映近期铅接触比较灵敏的指标。血铅正常参考值<29.0斗g/L或<0.48斗moL/24h。此外,损害肝脏可有胆红素、谷丙转氨酶升高,引起溶血,出现贫血及网织红细胞比率升高。急性砷中毒时砷化合物的粉尘可透过衣服接触皮肤,在易出汗的部位形成皮炎。可表现为胸背部皮肤色素沉着,呈黑色或棕黑色的散在色素沉着斑。慢性砷中毒可引起皮肤过度角化,尤以手掌、后脚掌为明显,以及脱皮、脱发、指甲出现逐渐向远端移行的白色横纹等变化。长期接触三氧化二砷粉尘可发生鼻炎,严重者可发生鼻中隔穿孔。可引起上呼吸道炎、支气管炎和化学性肺炎。口服砷化物一般经过0.5—2小时,即可发生中毒症状,咽喉和上腹部烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。呕吐物可有蒜样气味,严重时大便可呈米汤样,酷似霍乱,有时尚可便血,很快发生脱水、酸中毒,以至休克。同时可有头痛、眩晕、烦躁、谵妄、中毒性心肌炎、多发性神经炎等,少数有鼻衄及皮肤出血。砷化氢中毒常有溶血现象。血浆中砷浓度参考值<31.6斗g/L。铅、砷等重金属中毒常因发病隐蔽、临床表现多样而被临床医生所忽视。而很多中毒患者以腹绞痛发病,而无其他阳性体征,实验室常规检查也不易发现与腹痛相关阳性结果。由于腹绞痛起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广,诊断处理不当,常可造成恶果。笔者曾治疗过1名铅中毒患者,在确诊前被考虑肠梗阻而行剖腹手术探查。如合并其他干扰诱因时更易误诊,如本患者,发病前有进食麻辣烫(蘑菇等)食物病史,被考虑为急性肠胃炎或蘑菇中毒。因此,对于不明原因腹绞痛患者,无明显阳性体征,特别是伴有体征与症状不符的特点,要认真询问病史。有重金属接触史的,要考虑重金属中毒的可能。及时行毒检,尽快作出诊断,防误诊、漏诊及误治,从而改善患者预后。

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发表于:2016-09-07 10:38

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