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自身免疫性胰腺炎诊断进展

发表者:熊兵红 1504人已读

中日友好医院学报 2016,30(04),241-243 DOI:10.3969/j.issn.1001-0025.2016.04.012

自身免疫性胰腺炎诊断进展

段盛蕾 樊艳华

北京中医药大学中日友好临床医学院 中日友好医院消化科昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科熊兵红

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作者简介: 段盛磊(1988-),女,住院医师,硕士研究生。现在陕西省中医医院。;

收稿日期:2016-03-16

Received: 2016-03-16

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)是近年才被认识的一种特殊类型的慢性胰腺炎。70年代曾有报道干燥综合征合并的胰腺炎及胰腺肿块经糖皮质激素治疗后好转,1992年Toki发现4例慢性胰腺炎患者的主胰管弥漫性不规则狭窄,与普通慢性胰腺炎胰管扩张不同,1995年Yoshida等正式提出AIP的命名,2011年,Al P国际共识基于组织病理学特征将AIP分为I型和Ⅱ型[1] 。但AIP的病因及具体发病机制尚无定论,多数研究认为与自身免疫相关。

AIP散布于全球范围内,文献报道主要来自日本,发病率为0.82/10万,约占慢性胰腺炎的4%~6%,男性、年龄>45岁者发病率会明显增高。中国人民解放军总医院510例慢性胰腺炎AIP 25例,占4.9%[2] ,与上述报道接近,但我国发病率和流行病学尚不清楚。AIP的临床表现缺乏特异性,梗阻性黄疸为最常见表现,容易误诊为胰腺癌导致不必要的手术,因此,本病的诊断至关重要。AIP的诊断主要根据影像学、血清学、组织学、胰腺外器官受累以及对糖皮质激素治疗的反应来进行。

1 胰腺影像学

影像学是诊断AIP的重要依据,主要表现为弥漫性或局限性胰腺肿大和胰管狭窄

1.1 超声诊断

AIP的经腹胰腺超声表现为胰腺弥漫性或局限性低回声肿大,典型者表现为“腊肠样”(sausage like)改变,有时还可见到胰周有圈低回声的“胶囊样边缘”(capsuse-like rim)[3] ,这可能是胰周脂肪纤维化所致。但经腹超声特异性不高,不能单独诊断[4] 。

1.2 超声内镜(EUS)及腔内超声(IDUS)

EUS对于胰腺组织结构变化敏感,不仅可以观察胰腺实质及胰胆管,还能实时地评价胰腺内血管情况,最大的优势还在于能进行EUS引导下的细针穿刺细胞学(EUS-FNA)辅助诊断。Lin等[5] 对45例AIP患者行EUS-FNA,结果没有足够的组织标本来进行评价,尽管诊断率偏低,但可以在一定程度上排除恶性病变免除患者的手术。IDUS可以观察胆管壁的结构,从而弥补了单纯内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的不足。当AIP累及胆管时,受累的胆管壁呈均匀地、同心圆性增厚,外层光滑。AIP合并胆管受累时常引起梗阻性黄疸,需要与胆管癌鉴别。IDUS在两者的鉴别中具有重要意义,AIP者胆管壁呈均匀、同心圆性增厚,胆管癌则表现为不均匀的低回声团块。

1.3 CT和磁共振

AIP的CT和MRI多表现为胰腺实质弥漫性、局限性或局灶性肿大、增粗,典型者可表现为“腊肠样”,假性囊肿和钙化灶极少见到。动态增强扫描动脉期无或轻度强化,门脉期或延迟期病变肿块出现延迟强化。局限性AIP的CT呈低密度肿块,容易和胰腺癌混淆,需行动态增强CT。AIP表现为胰腺实质均匀、延迟强化,而胰腺癌强化不明显且不均匀。CT与EUS有时候在评判AIP的胰腺肿大类型方面可能会有差异,可能是因为EUS对组织结构变化有较高敏感性但整个胰腺的观察有局限性有关。Kamisawa等[6] 统计亚洲327例AIP发现,日本和韩国的AIP常见弥漫性胰腺肿大,中国的AIP却常以局限性肿大为主,特别是胰头部位的肿大,增加了与胰腺癌鉴别的难度。AIP时核磁胰胆管成像(MRCP)常显示主胰管不规则狭窄[7] ,狭窄上游扩张不明显,Muhi等[8] 设定狭窄上游主胰管扩张≤4mm时鉴别诊断的敏感性达100%,特异性达76%。MRCP还可清晰显示受累胆管的狭窄部位及程度。

1.4 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

ERCP可显示主胰管弥漫性、节段性或局灶型狭窄,在这方面优于MRCP。日本的共识将ERCP列为强制性诊断方法,但美国Mayo Clinic在一项研究中指出,暗示ERCP对多数患者并非必要[9] 。2011年国际共识则整合了美国和日本的意见,将胰管在ERCP上的成像作为一种诊断方法。多中心研究[10] 显示,AIP的ERCP具有以下4个特点:①胰管狭窄长度大于胰管总长度的1/3;②狭窄远端(上游)少有胰管明显扩张的征象;③胰管多处狭窄;④狭窄段胰管可有侧枝出现。侧枝胰管的形成,比胰胆管的外观更有价值,因为这点在其他胰胆疾病中不常见。利用这4个特点,AIP的诊断敏感性71%,特异性88%。ERCP不仅在诊断AIP时十分重要,且是观察受累胆管的重要方法[5] ,同时还可对梗阻胆管进行引流,因此在AIP的诊治中占有重要地位。

1.5 PET-CT

由于AIP患者的病变组织对18F-氟脱氧葡萄糖的摄取率增高,PET-CT不能用在与胰腺癌的鉴别上,但研究显示,PET-CT对发现胰腺外病变的部位及监测病情活动有一定的作用[11] 。

2 血清学

2.1 血清Ig G4

AIP患者血清中可检出多种自身免疫抗体,其中Ig G4水平升高是AIP的一个重要的血清学标志。正常人血清Ig G4很低,仅占全部Ig G的3%~6%,AIP患者血清Ig G4常超出正常值上限2倍,并且Ig G4水平与AIP的活动性相关,因此,血清Ig G4水平还可作为评判疗效的辅助指标。然而,AIP的2种病理分型中,只有Ⅰ型常伴有血清Ig G4水平升高及自身抗体阳性,Ⅱ型AIP患者无自身抗体,且与血清Ig G4水平无关[12] 。在研究的AIP病例中,2型患者占的比例越大,Ig G4的敏感性就有可能越低[13] 。Kawa等[14] 把血清Ig G4水平以1.35g/L为临界值,其诊断AIP的敏感性、特异性分别为92%、98%,而Kamisawa等[6] 在一项包含8个国家713例AIP患者的国际多中心研究中,其中组织学证实的204例Ⅰ型AIP患者的敏感性只有64%。此外,Terzin等[15] 发现全身性免疫性疾病患者的血清Ig G4水平也可以增高,所以,仅血清Ig G4水平不能鉴别AIP与其他自身免疫性疾病。

2.2 其他血清学指标

40%~50%AIP患者血清还可检测到其他自身抗体,主要有2种,分别是抗转铁蛋白抗体(ALF)和抗碳酸酐酶Ⅱ抗体(ACA-Ⅱ),二者被认为有“器官特异性”,前者源自胰腺的腺泡细胞,后者来源于导管上皮,其诊断AIP的敏感性均超过50%,但大多数医院并不具备检测这两项指标的条件,目前尚未应用于临床。其他自身抗体阳性率较低。此外,血沉、血嗜酸性粒细胞、血清CAl9-9浓度在不少患者中可有一过性上升,C3和C4在部分AIP患者中可降低。

3 组织病理学

2011年国际胰腺学会制定了AIP的国际共识[1] ,根据胰腺组织病理学和血清Ig G4水平的不同,将AIP分为Ⅰ型和Ⅱ型两种类型。

Ⅰ型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis,LPSP),日本和韩国报道的AIP患者几乎均为LPSP,其特点是受累组织器官大量浆细胞(Ig G4阳性细胞)浸润,血清学中Ig G4显著升高,其病理表现为:①胰腺导管周围致密的淋巴细胞、浆细胞浸润,无中性粒细胞浸润,炎细胞浸润于导管上皮下,导管上皮未受浸润及损害;②胰腺小叶周围和小叶内弥漫性席纹状纤维化(storiform fibrosis);③静脉周围大量淋巴浆细胞浸润致闭塞性静脉炎;④免疫组化可见大量的Ig G4阳性浆细胞(>10个阳性细胞/高倍视野)。

Ⅱ型为特发性导管中心性慢性胰腺炎(idiopathic duct-centric chronic pancreatitis,IDCP),其特征是:①中、小胰管的管腔及导管上皮内有大量中性粒细胞浸润,引起管腔狭窄闭塞、导管上皮细胞毁损,有时可见胰腺小叶内导管微脓肿形成,腺泡内也可有中性粒细胞浸润,而席纹状纤维化和闭塞性静脉炎则少见;②免疫组化显示没有或仅有少量Ig G4阳性淋巴浆细胞(≤10个阳性细胞/高倍视野)[16] 。2型与1型最大的不同是粒细胞对导管上皮的损害。

尽管病理组织学是诊断AIP的金标准,但由于病变分布不均,且胰腺穿刺取得的少量组织不能反映全部胰腺的病理改变,使得组织学诊断有时很困难。

4 胰腺外器官受累

越来越多的报道提示,Ⅰ型AIP是Ig G4相关性疾病(related disease of Ig G4,Ig G4-RD)[17] 在胰腺的局部表现,除胰腺受累之外,Ig G4-RD还可累及胆管、涎腺、泪腺、后腹膜、肾脏、肺、淋巴结等[18,19,20] ,受累器官可见到大量淋巴、浆细胞浸润及Ig G4阳性细胞。日本一项研究分析540例Ig G4-RD患者硬化性胆管炎、涎腺炎、纵膈/腹部淋巴结增大、腹膜后受累的发生率分别为53.3%、14.1%、12.8%、8.1%[21] 。韩国报道118例AIP患者伴硬化性胆管炎、涎腺炎、纵膈/腹部淋巴结增大、腹膜后受累的发生率则分别是81%、7%、10%、13%[6] 。Ⅱ型AIP胰外器官很少受累,但可合并炎性肠病尤其是溃疡性结肠炎,但Ⅰ型AIP也可有溃疡性结肠炎。有报道,AIP累及胆管的比例可高达88%[19] ,其伴发的硬化性胆管炎影像学与原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)相似,但是二者治疗和预后有很大的区别,所以鉴别诊断尤为重要。PSC者胆管带状、串珠样或截枝样狭窄较常见,而AIP合并的硬化性胆管炎中胰腺段胆管狭窄、节段性、长型狭窄合并上游胆管扩张较常见,且AIP者激素治疗效果好。

5 对激素治疗的反应

国内外研究均提示,AIP对糖皮质激素治疗反应良好,治疗2~4周即可获影像学明显改善,黄疸和血清Ig G4水平可有不同程度的下降,利用此点,对临床表现不典型者,可进行诊断性治疗。Moon[22] 报道泼尼松[0.5mg/(kg·d)]试验性治疗2周即获得了影像学的明显改善,无效者均经手术证实为胰腺癌。Hart等[23] 对10个不同国家的21家医学研究机构的1064例AIP患者进行回顾性研究,发现应用糖皮质激素治疗后,Ⅰ型AIP缓解率为99%,2型为92%。但目前激素诊断性治疗仅适用于Ⅰ型AIP,推荐口服泼尼松0.6~1.0mg/(kg·d)2周[16] ,复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支持AIP诊断,当激素疗效不佳时,首先需考虑AIP诊断是否正确。

6 诊断标准

AIP的诊断标准2002年由日本胰腺学会首先提出后,经历了日本、韩国、美国的数次更新,虽然诊断标准不完全相同,但都包含上述胰腺影像学、血清学、胰腺外器官受累、组织病理学以及对激素治疗的反应这5个方面。我国的诊治共识[24] 将其分成3组,具备任何1组均可诊断:A组:胰腺组织病理学(1)或(2):(1)淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(LPSP),免疫组化显示Ig G4阳性细胞>10个/高倍视野,(2)胰腺导管周围有大量中性粒细胞浸润并导致导管上皮损害(IDCP);B组:典型影像学征象+血清Ig G4水平升高或典型胰腺外器官受累表现;C组:非典型的影像学征象+血清Ig G4水平升高和(或)其他脏器中出现lg G4阳性细胞+除外胰腺肿瘤+激素疗效显著。

参考文献

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发表于:2019-01-05 17:42

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