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医学科普

冠状动脉外科技术的核心是什么

发表者:王保才 905人已读

冠状动脉外科技术的核心是选择和找到正确的靶血管并在病变远端合适位置上做好远端吻合,高质量的血管吻合是保证近期和远期通畅率的最重要条件。
1. 冠状动脉的远端吻合:探查冠状动脉,标记病变位置或游离病变远端,决定吻合的冠状动脉分支及其位置十分重要。切开心外膜及脂肪,游离冠状动脉时注意避免损伤伴行静脉。应在冠状动脉病变远端进行吻合,管腔内径要大于1.5mm,一般不在小于1mm内径处做吻合。阜外华中心血管病医院儿童心脏中心王保才
右冠状动脉分叉处常有病变,应吻合在后降支上,除非远端太细,一般不吻合到主干上。冠状动脉切口长3~5mm,至少达动脉内径的一倍,和静脉直径一样长。如右冠状动脉主干有病变则应吻合在主干上,即右冠状动脉左室后支与后降支分叉前任何需要的位置。
切开冠状动脉前壁,不要损伤后壁,沿纵轴用角度剪剪开开口两端,直到切口大小合适,切口边缘要尽量整齐。
将大隐静脉近端剪成相应大小斜形开口,用7-0 Prolene线连续外翻缝合。缝合不可过稀,以免产生荷包线效应而使吻合口缩小,特别是脚尖(toe)处,其关键缝线的位置要精确。缝合一般可从脚跟(heel)开始,止于脚跟(hee1),但在吻合右冠状动脉时可先从脚尖(toe)开始,以便吻合得更好。吻合要仔细、严密、无出血,吻合口要通畅。打结前应注意桥的排气,检查吻合口是否漏血,桥的长短及吻合口角度是否合适。如需行序贯吻合,应先吻合完远端,再切开要吻合的冠状动脉前壁和静脉,根据不同的位置选择侧侧吻合或对角吻合。
一般搭桥的顺序是先做心脏背侧,即左侧边缘支,再做右冠状动脉,最后做前降支。如果先做前降支,再做其它吻合,可能会损伤前降支;但如果用非体外循环,则可能先解决左室缺血区域,即做完前降支,再做边缘支或右冠状动脉。
“Y”形桥吻合:可选用自然形成的“Y”形静脉,或用两段静脉将其呈“Y”形吻合在一起,仅一个近端吻合口。在做“Y”形吻合时应先做远端,两条桥远端吻合后,再吻合近端。如用两条静脉,也应先吻合远端,再将其中一条静脉桥吻合在升主动脉上,另外一条静脉近端吻合在前一静脉桥上。“Y”形桥与序贯桥通畅率可能相似。
   2. 乳内动脉的吻合:将乳内动脉远端切断,检查流量和压力及分支是否出血,用哈巴狗钳阻断近端,游离远端乳内动脉至合适的口径,选准方向,纵行剪开。一般将左乳内动脉与前降支吻合,故应先游离前降支病变远端。吻合可用7-0 Prolene线,也可用8-0 Prolene线,先缝合吻合口的近端(heel),再缝远端(toe)。缝完最后一针,减低灌注流量和压力,开放哈巴狗钳,打结检查是否出血。如做序贯吻合,可先吻合对角支,再做前降支。小切口手术时也可做“T”形吻合。
3. 冠状动脉的近端吻合:上侧壁钳后,选好近端吻合口的位置,注意动脉有无钙化,切开外膜,先用尖刀切开适当的开口(3~4mm长),再用4.0~4.8mm打孔器打孔。将静脉长度量好,近端角度剪合适,用哈巴狗钳阻断静脉桥,以防回血影响术野。用5-0或6-0 Prolene线连续缝合,可先将静脉近端悬起,缝完吻合口对侧4~5针后,将静脉缝线提紧,使静脉置入吻合口上继续缝合。可先做右侧,再做左侧。完成后,减流量,升主动脉排气后再打结,去除侧壁钳。用注射器和26号针头在静脉桥上排气,开放桥上的哈巴狗钳。
如果主动脉已钙化,近端只能做一个吻合口,可将静脉桥近端吻合在另一静脉桥的根部,即桥上搭桥。如果根部钙化严重,无法吻合,可考虑吻合在无名动脉上。如无名动脉亦有病变,则应用人工血管更换升主动脉,并将静脉吻合在人工血管上。上述操作也可在完全阻断升主动脉下完成。如在完全阻断下做近端吻合,静脉近端可能不需放哈巴狗钳,但开放升主动脉前应充分排气。也可使用无需阻断升主动脉的近端吻合器。

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发表于:2012-08-30 17:23

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