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吴学宾

主任医师 副教授

首都医科大学附属北京世纪坛医院 血液内科

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血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP)

发表者:吴学宾 19758人已读

 

一、概述

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一种以微血管性溶血性贫血,血小板减少性紫癜,神经系统异常,伴有不同程度的肾脏损害及发热为主要临床表现的严重的血栓性微血管病。其组织病理学检查发现,TTP患者微循环的微小动脉和毛细血管中有玻璃样嗜酸性物质的形成,并证实这种病理变化是以血小板血栓形成为主。首都医科大学附属北京世纪坛医院血液内科吴学宾

TTP是一种罕见的疾病,1924年Eli Moschcowitz报道了第一例本病患者。本病发病率早期报道 1/100万,但近年来 TTP的发病率有上升的趋势,约2-8/100万,据美国20世纪90年代的调查显示,其发病率约为3.7/100万,仅据2004年统计结果,国外发病600余例  国内发病100余例。目前,国内尚未见到相关的流行病学统计。病人以女性为多,任何年龄均可发病,但最常见的发病年龄多为2060岁,没有地域或种族的差异。

本病起病急聚,病情险恶,如不能及时治疗,病死率高达95%。1976年间,Bukowski、Hewlett等采用血浆置换来治疗TTP患者,取得了很大成功,病死率明显下降,目前通过血浆置换治疗,其病死率已逐渐下降到10%~20%,存活率已超过90%。近年来随着对TTP发病机制的不断深入研究,使之在对本病的诊断与治疗方面也得到了不断的完善和提高。

二、发病机制

TTP的发病机制长期以来并没有得到明晰的认识,从而带来在临床诊断和治疗中的困惑。直到1982年Joel Moake等在TTP患者的血清中发现并证实了存在一种超大分子的vWF因子 (ultralarge  multimers of von Willebrand factor, UL-vWF),才逐渐奠定了有关研究TTP发病的病理机制的基础。1996年,Furlan、Tsai、Lian等学者从血清中分离出一种可以剪切vWF的金属蛋白酶,而同时在临床的研究中也发现TTP患者缺乏这种蛋白酶。2001年,Geririseten、Fujikawa、Zhang等学者分别应用不同的方法纯化得到该酶,确定了该蛋白酶是属于ADAMTS (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin 1 repeats)金属蛋白酶家族成员,并命名为血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13),并将其基因定位于9q34位点。通过这一系列的研究,深刻地揭示了TTP的发病与ADAMTS13有密切的关系,对于TTP发病机制的认识也得到了更进一步的明确。

(一)、血管性血友病因子裂解酶 ADAMTS13 (a disintegrin and  metalloprotease with thrombospondin type 1 repeat)。

1、 ADAMTS基本结构

   ADAMTSl3基因定位于人类第9号染色体长臂上的q34位点上,cDNA全长37Kb,含29个外显子,ORF为4294 kb,编码1427个氨基酸。蛋白结构分析发现,它包含多个结构域:1个信号肽+1个前导肽+1个金属蛋白酶结构域(metalloprotease)+1个去整合素结构域(disintegrin)+1个血小板凝血酶敏感蛋白结构域(TSPl)+1个半胱氨酸(cys)富集区+1个间隔区(Spacer)+7个TSP重复序列(TSP28)+2个补体结合区(CUB)。 ADAMTS13的MDTCS(金属蛋白酶、解聚素、TSP1、半胱氨酸富集区和间隔区)是最重要的功能结构区,该结构显示,对于稳定DTCS核心构架的残存重要性是所有ADAMTS蛋白都必须是严格保守的。与此相反,在D,CA和S区域外周环,其ADAMTSs的长度和氨基酸序列却有很大的不同,提示在这个区域具有区别于每个ADAMTS家族成员的特异的功能(图1、图2)。

图1、ADAMTSs金属蛋白酶家族的基本构成

 

 

图2、ADAMTS13的基本结构

 

 

蛋白前体含有1427个氨基酸残基,包含:

S-信号肽(signal peptide),

P-前导肽(propeptide),

M-金属蛋白酶(metalloprotease),

D-解聚素(去整合素结构域)(disintegrin domain,Dis)

Cys-半胱氨酸富集区(cysteine-rich domain),

Spacer-间隔区(spacer domain)

1-8:凝血酶敏感蛋白(thrombospondin repeats, number 1~8,TSP)

CUB:补体结合区(CUB domain)

2、 ADAMTS13的突变和缺失:

   ADAMTSl3突变是导致遗传性TTP的基本原因 ,遗传性TTP患者大部分是复合杂合子,也有个别纯合子的报道,还有部分血缘相关家族病例。大约10%的病例发生ADAMTS13基因突变,引起遗传性的蛋白酶缺乏,导致家族性隐性TTP。ADMATS13突变位点是多样性的,在遗传性TTP,超过了80个不同的突变位点已经被确认(图3),这些突变中50%以上是错义突变,其它的有剪接位点突变、无义突变和移码突变等。在临床实践中,70%-80%的TTP患者其ADAMTS13缺乏是获得性的,是由一种短暂的随疾病缓解而消失的循环型自身抗体所抑制,97%-100%的患者可检测出ADAMTS13自身抗体,该抑制性抗ADAMTS13自身抗体主要是IgG,部分是IgG1和IgG4亚型,也可以是IgM和IgA型。最近的研究表明,获得性TTP的抑制性自身抗体主要的作用位点在ADAMTS13的半胱氨酸富集区和间隔区,但也有仅仅直接攻击抗原表位的,主要是前导肽、凝血酶敏感区和补体结合区,这些研究结果提示,获得性ADAMTS13的缺失是一个多克隆的自身抗体反应。

图3、ADAMTS13部分突变位点示意图

 

3、 ADMATS13的生物作用:

(1)、关于超大分子量vWF(UL-vWF):

   ULvWF主要由血管内皮细胞的weibelpalade小体和血小板a颗粒合成并分泌,血浆中的ULVWF更多来源于血管内皮细胞的合成和分泌,由多个vWF单体在细胞内合成,首先通过C末端的二硫键进行尾一尾连接,组成二聚体,然后再由这些多个二聚体N末端的二硫键,通过首一首端相连而组成一种超大分子量的vWF多聚物。vWF多聚物分子量越大,其黏附活性就越强。与在正常人血浆中存在的vWF多聚物相比,UL-vWF与血小板膜糖蛋白GPⅠb和GPⅡb/Ⅲa的亲和力更高,能够在血流剪切力的作用下诱导血小板聚集。

(2)   、ADMATS13的生物作用:

   ADAMTSl3是2001年新发现的一种金属蛋白酶,其主要功能是剪切在新生的富血小板血栓内的vWF因子,以防止溶血、血小板减少和组织梗塞。通过裂解机体内ULvWF,从而防止微血管血栓的形成。 该酶在正常机体内可以特异性地裂解vWF的A2区的第1605位酪氨酸一1606位蛋氨酸之间的肽,从而使vWF裂解,保持正常的止血和血循环功能。当ADAMTS13缺乏或活性减低时,不能够有效的裂解vWF与血小板糖蛋白结合形成的UL-vWF分子,使之形成富含血小板和vWF的血栓,导致TTP的发生。(图4)

图4、TTP发病机制模式图

 

 

   (3)、ADMATS13的临床意义:

   正常人ADAMTSl3的活性水平下限大多大于50%,上限因测量方法不同而有所区别。遗传性TTP患者,其活性都低于正常活性的5%~10%,甚至几乎为零。获得性TTP患者大部分也有重度降低,仅少数患者只是轻度和中度下降。总体来讲,ADAMTSl3活性检测具有一定的特异性和敏感性,分别为100%和97%。

   诊断TTP:大量的研究资料显示,在急性TTP患者,其ADMAT13的缺乏或活性减低。在7组不同的研究资料中,ADAMTS13严重缺乏者占该组病例在64%以上的有5组,另2组分别为33%和48%。总体上,ADAMTS13严重缺乏者占急性TTP患者的48%-86%,因此,严重的ADAMTS13缺乏是TTP有别于其他微血管病理病变的特异的诊断性标志物。但也有学者研究发现,ADAMTS13的严重缺乏也可见于其他的微血管病变。

   判断预后:在判断TTP预后方面,作为一个短期预后指标,ADAMTS13的检测也有重要的临床意义。有严重ADMATS13缺乏的患者,其TTP复发的危险性可增高30%,而没有严重缺乏者,其复发的危险性约为9%。通过检测抗ADAMTS13抗体发现,抗ADAMTS13抗体阴性者,缓解率可达100%,而抗ADAMTS13抗体阳性者,缓解率为67%-84%;同样,抗ADAMTS13抗体阴性者,死亡率几乎为零,而阳性者死亡率可达33%。因此,通过动态监测ADAMTS13,可有效地对TTP患者进行临床监测。  

(二)  、与凝血酶敏感蛋白1(TSP1)相关

   凝血酶敏感蛋白1(TSP1)最初是在TSP-1被确定的,是依附于血小板α颗粒并释放其活性的多功能蛋白家族。ADAMTS13有8个TSP1重复序列(TSP1 repeats),其中第一个序列是在解聚区和半胱氨酸富集区之间,其它7个序列则在间隔区和两个补体结合区之间。有资料显示,第7、第8序列和补体结合区对于ADAMTS13蛋白酶活性无关紧要,而C-端的TSP1-6和CUB对ADAMTS13蛋白酶具有肯定的正性调节作用。凝血酶敏感蛋白1(TSP1)对vWF多聚体二硫键的还原在调节vWF多聚体的大小中具有重要作用,且临床检测TTP患者血浆中TSP1水平降低,因此推测TSP1也可能参与TTP的发病。通过免疫荧光法对遗传性TTP患者家族的研究发现,在TSP1-6重复序列区存在有p.C977W+p.A978_R979(p.C977W+p.A978_R979del mutation)核苷酸缺失性突变导致ADAMTS13缺失,也证实了TSP1的突变与遗传性TTP患者的相关性。

(三)  、与内皮细胞损伤相关 

   内皮细胞表面与ADAMTSl3结合的位点为CD36,TTP患者血浆中产生抗CD36的抗体,从而阻断ADAMTSl3与内皮细胞结合,进而影响其裂解活性。由于内皮细胞损伤,导致由内皮细胞合成或产生的多种生物活性物质减少,如前列环素(PGI2) 。正常情况下PGI2 能抑制切应力诱导的血小板聚集,血液中PGI2 浓度减低,纤溶活性减弱,导致血管收缩增加,血小板聚集和凝固性增加

(四)  、其他

   1.小血管病变  文献报告TTP可伴发盘形或系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、类风湿性脊柱炎、多发性结节性动脉炎等,这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变。

   2.弥散性血管内凝血(DIC)  Takahashi等检测了10例急性TTP患者的血浆凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)和纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物(PAP)。病人的TAT和PAP值均高于正常对照,但两者之间未见相关性。5例患者缓解后,其PAP和TAT值均明显下降,但其他止凝血指标未见异常。

   3.前列环素(PGI2)  约60%的TTP患者用全血或血浆输注可以获得缓解,若用5%白蛋白治疗则病情恶化。研究发现,患者PGI2生成正常,但其降解速度加速,提示正常血浆中有一种能防止PGI2迅速降解的因子,它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期为2周,它能延长PGI2的生物活性 其缺乏可导致PGI2减少,伴发微血管血栓形成。Hensby等(1979)报道TTP患者血浆中6酮-PGF1a减少,进一步证实这一学说。

   4.免疫学说  有人认为在血栓性血小板减少性紫癜中所见到的血管病变系免疫损伤所致,用3H脯氨酸标记内皮细胞,用TTP患者的血浆孵育可使内皮细胞杀伤42%,对照组仅8.6%, 此外用TTP血清中的IgG可使内皮细胞杀死率达70%,而对照组仅16.8%。 这些研究结果提示,免疫因素在TTP,尤其是在获得性TTP的发病中起着重要的作用。

三、病因及分类

目前,根据病因可将TTP分为遗传性TTP和获得性TTP,后者又可根据诱发因素是否明确分为原发性(特发性)TTP和继发性TTP,如可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病和病理生理过程。

(一)、遗传性TTP 是一种在新生儿和儿童极其罕见(其发生率约为百万分之一)的常常但非仅仅与常染色体隐性遗传相关的疾病,由9号染色体q34编码的金属蛋白酶ADAMTSl3基因的缺陷(突变或缺失)导致其合成或分泌异常,致使其活性严重缺乏,一般低于正常活性的5%~lO%,无法降解高黏附性的超大分子量vWF,从而引起血小板性微血管血栓的形成而发病。

对于遗传性TTP患者,正是因为ADAMTSl3基因突变从而导致体内ADAMTSl3酶活性的不足,这样,那些被锚定在内皮细胞膜表面的ULvWF就不能够被有效地降解。在血流剪切力的作用下,血液中流经的血小板就可以不断地结合上去,随着血小板不断的黏附和聚集在上面,根据物理学的力矩效应,ULVWF可以从膜上脱落下来,从而形成血栓子并引起栓塞,最终导致了遗传性TTP患者的发病。

    综合国内外研究报道的遗传性TTP患者,至今已经发现ADAMTSl3的基因突变已超过80多处。研究发现这些突变并不存在某个热点区域,而是散在分布在各个结构区,这些突变均可导致发病。在ADAMTSl3与vWF相互作用的过程中,不仅仅只有半胱氨酸富集区、间隔区及CUB这几个区发挥作用,其他各区的基因突变也能导致发病。

    ADAMTSl3突变导致的遗传性TTP发病大多是从儿童期就开始的。现在报道的成人发病的遗传性TTP的病例逐渐增多起来,而这部分患者大多在发病之前发生过某些事件(能够诱使血管内皮释放ULvWF的因素)。表明ADAMTSl3仅是TTP患者发病的一个必要但非充分条件。

    遗传性TTP的发病基础是ADAMTSl3基因突变导致其活性的严重缺乏,但实际上机体可能仅需少量的ADAMTSl3就能足以维持裂解ULVWF的需要。此时,当机体又受到外界环境因素的刺激,引起血管内皮细胞的损伤或刺激,如促炎性细胞因子TNFa、IL一8、IL-6及其可溶性受体、氧化应激、感染、抗内皮细胞抗体及补体H因子的异常等,释放大量的ULvWF,机体内的ADAMTSl3就不能完全裂解这些ULvWF,最终导致微血栓的形成,故而出现某些遗传性TTP患者直到成年才发病的现象。

(二)、获得性TTP可根据诱发因素是否明确分为原发性(特发性)TTP和继发性TTP。获得性TTP患者中有很大一部分,尤其是特发性TTP,可以检测到抗ADAMTSl3自身抗体的存在。这种自身抗体中和或抑制了AMADTSl3的活性,同样有ADAMTSl3活性的降低,从而导致发病。

1、 原发性(特发性)TTP:原发性TTP发病率为33%~57%,90%的原发性TTP患者发病时可以检测到抗ADAMTSl3自身抗体

2、 继发性TTP:继发性TTP发病率约为43%~66%,可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病和病理生理过程。国外有报道在部分继发性TTP患者体内也能检测到ADAMTSl3自身抗体,如部分药物(噻氯匹啶、氯吡格雷等)相关性TTP、妊娠相关性TTP、胰腺炎诱发的TTP、SLE相关性TTP、移植相关性TTP等患者体内均发现有自身抗体,但部分继发性TTP患者体内确实没有检测到抗ADAMTSl3自身抗体。

四、     临 床 表 现

    本病在任何年龄都可发病,最小为新生儿,中位年龄26-46岁,年轻成人多见,最多见于30岁左右,女性多于男性(3:2)。本病起病多急骤,少数起病缓慢,以急性爆发型常见,10%-20%表现为慢性反复发作型。症状为非典型性,可有肌肉和关节痛,胸膜炎样胸痛,雷诺氏(Raynaud)现象等前驱症状。98%可有与感染无关的发热。96%有出血症状。50%的患者在发病后有神经系统的症状,而在病程中有神经系统症状者可达92%。有肾脏病变者占88%。 由于微血管病性溶血导致的黄疸发生率约42%。96%的患者由于出血和溶血的原因出现不同程度的贫血。根据患者的表现而在临床上分为:同时具有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状的三联症和三联症同时伴有肾脏损伤和发热的五联症。

    1、血小板减少引起的出血:以皮肤黏膜为主,表现为淤点、淤斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血,严重者颅内出血,其程度视血小板减少程度而不一。

    2、微血管病性溶血性贫血:不同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大,少数情况下有Raynaud现象。

    3、神经精神症状:典型病例的临床表现首先见于神经系统,其严重程度常决定血栓性血小板减少性紫癜的预后。其特点为症状变化不定,初期为一过性,50%可改善,可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱,30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫,有时有偏瘫,可于数小时内恢复。神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。

    4、肾脏损害:肉眼血尿不常见。重者因肾皮质坏死最终发生急性肾功能衰竭。

    5、发热:90%以上患者有发热,在不同病期均可发热,多属中等程度。其原因不明,可能与下列因素有关:①继发感染,但血培养结果阴性;②下丘脑体温调节功能紊乱;③组织坏死;④溶血产物的释放;⑤抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损,并释放出内源性致热原。

   6、其他:心肌多灶性出血性坏死,心肌有微血栓形成,可并发心力衰竭或猝死,心电图示复极异常或各种心律失常,尸解为急性心肌梗死。亦有报道肺功能不全表现,认为由于肺小血管受累所致。

五、实验室检查

(一)、外周血  患者均有贫血的表现,为正细胞正色素性,1/3的患者血红蛋白<60g/L,血细胞比容<0.2,外周血片中可见变形红细胞及碎片者占95%,并可见球形红细胞。有核红细胞和网织红细胞明显增高(>30%),亦有报道先降低后升高者,中位值6.6%~19%。持续性血小板减少者92%,中位数(8~40.4)×109/L。白细胞增高者占60%,类白血病反应少见,但可有明显核左移,并可见幼稚粒细胞。

(二)、骨髓象  红细胞系统显著增生,巨核细胞数正常或增多,多数为幼稚巨核细胞,呈成熟障碍。

(三)、出凝血检查  出血时间正常、血块收缩不佳、束臂试验阳性,约20%患者凝血酶原时间可延长,48%凝血酶时间延长,约8%部分凝血活酶时间延长, 纤维蛋白原可减少,少于1.5g/L约为7%,纤维蛋白原存活期和转换大多数正常,少数轻度缩短。70%患者FDP阳性,但一般无典型DIC的实验室变化 ,因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2降低。TM、PAIgG增高,且随病情的好转而下降。HIV-1感染时内皮细胞损伤PAI、vW因子增高,PS降低。一般凝血实验,如APTT、PT及DIC检查多正常。

(四)、红细胞寿命:红细胞寿命明显缩短,正常红细胞用51Cr标记后在TTP患者循环内半衰期仅3天(正常25~26天)。

(五)、血生化:间接胆红素和血清乳酸脱氢酶(LDH)增高且与疾病病程和严重程度相平行。

(六)、肾脏损害 患者可有蛋白尿,尿中可以出现红细胞、白细胞和各种管型,血尿素氮、肌酐增高40%~80%有轻度氮质血症,肌酐清除率下降。

(七)、有神经系统症状患者行腰穿和CT检查多为阴性

(八)、血管内溶血指标:血清胆红素升高,游离血红蛋白升高,血红蛋白尿。

(九)、自身免疫性疾病相关指标:类风湿因子、抗核抗体、狼疮细胞等阳性, Coombs实验阴性,补体多正常。

(十)、脏器微血管栓塞相关指标:MRI、CT可显示腔隙性脑梗塞等。淤点区皮肤病理活检:为最安全的病理诊断方法,表现为微血管透明血栓形成并含大量vWF,阳性率50%。

(十一)、病理学特点:周身各器官的终末小动脉和前毛细血管广泛的透明血栓形成,血栓组成物质以血小板和vWF为主,含变形红细胞及少量或无纤维蛋白

(十二)、 ADAMTSl3的检测

1、正常人ADAMTSl3的活性水平下限大多大于50%,上限因测量方法不同而有所区别。( 40%-140%)

2、遗传性TTP患者,其活性都低于正常活性的5%~10%,甚至几乎为零;获得性TTP患者大部分也有重度降低,仅少数患者只是轻度和中度下降。血浆酶的活性不能测出或很低时(<10%),一般可以确定有遗传性或获得性TTP。在血小板减少性疾病、DIC、败血症、新生儿、手术后、肝硬化和慢性炎症等疾病情况下ADAMTS13也可缺乏,但通常为中度或者轻度缺乏( 10%-40% )。

3、ADAMTSl3活性检测具有一定的特异性和敏感性,分别为100%和97%。

4、ADAMTSl3的检测方法:

研究表明,血浆中ADAMTS13在一定剪切力的条件下,作用于vWF分子A2区1605位酪氨酸与1606位蛋氨酸之间的肽键,将vWF裂解为不具有粘附活性的两个片断。目前检测ADAMTS13活性的方法正是依据这一机理设计的(图5、图6),如在体外研究做的一些检测ADAMTSl3的活性实验中,将vWF固定包板或vWF经尿素变性预处理,实际上都是改变了vWF的空间结构,使其A2区得以充分地暴露,使之能有效地检测ADAMTSl3的活性。无论使用哪种试验手段,最终都是通过检测vWF是否被裂解来判断前者的活性。其方法主要有以下几种。

图5、ADAMTS13裂解vWF原理示意图

 

图6、ADAMTS13活性检测的基本方法

 

(1)、检测vWF多聚物

① 定性法

方法:十二烷基磺酸钠一琼脂糖凝胶电泳。根据vWF多聚物电泳情况,判断ADAMTS13活性水平

优点:该方法检测的结果与预期值一致性高,决定系数(r²)达0. 94,是目前应用的较为稳定的方法之一

不足:电泳操作步骤复杂,耗时较长,不宜应用于临床;使用的底物纯化的vWF中有一定的内源性ADAMTS13

② 定量法

方法:Flow chamber法。检测ADAMTS13切割UL-vWF的能力

评价:该试验方法在评估中结果不理想,在检测预期ADAMTS13活性在20%的样本时,仅有不到一成的检测率

(2)、vW F 裂解片段的检测

① SDS-PAGE法

方法:十二烷基磺酸钠一聚丙烯酞胺凝胶电泳

评估:尽 管 这 类方法被有人认为是检测ADAMTS13活性最直接最可靠的方法,但在11种方法评估中却发现结果并不理想。在应用该方法检测ADAMTS13活性时,结果与预期值一致度不高,r²为0.77 ,每份分析样本的组内差异较大,变异系数(CV)值均超过20%

② IRMA法

方法:免疫放射计量试验。

评估:该方法与其他方法相比,尽管操作上无复杂之处,但其各项检测指标均被评为最低

③ 残余CBA

方法:胶原结合试验。常用的方法根据底物来源不同分为以下几种:a、有使用商业化的纯化的vWF; b、使用重组的vWF(不同作者使用的重组片段大小不同);c、使用血浆来源的vWF; d、利用患者自身血浆中内源性vWF(此方法为半定量)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测

评估:不同的方法其检测消耗时间、检出率、漏检率等均不相同

④ FRET

方法:荧光共振能量转移法

评估:整个试验耗时<2h,是目前最快的检测方法。只是该方法最近创建,未参加评估,其灵敏性和稳定性还有待进一步观察。

(3)、检测瑞斯托霉素辅因子

    根据瑞斯托霉素辅因子含量与血浆中vWF多聚物的残留呈负相关这一理论基础建立了检测vWF:Rco推算ADAMTS13活性的方法

方法:该方法在预处理条件上同样要求低离子缓冲液、BaCl2活化和尿素变性。透析反应结束后,使用商业化的试剂盒检测vWF:R:co

评估:该指标检测ADAMTS13活性,在方法评估中该方法检测值和预期值的一致性最高,r²高达0.98,并且CV值低,对于ADAMTS13活性缺陷检出率高,是最稳定的方法之一

表1、ADAMTS13检测方法和评估比较简表

检测对象            vWF多聚物              vWF裂解片断         瑞斯托霉素辅因子

 

主要试验方法    ☆   Flow chamber   SDS-PAGE  IRMA     E LI S A  FRET        瑞斯托霉素辅因子活性检测

与预期值相比r²  0.94   定 性试验      0. 77     0.41      0.81      未测                    0.98

 

☆:十二烷基磺酸钠一琼脂糖凝胶电泳

(4)、有关因素对实验结果的影响

①  试验底物的影响:人体内vWF的含量和血型有关,实验证明,不同血型ADAMTS13的活性也各不相同,其顺序为O≥B>A≥AB,与血浆中vWF含量正好相反。而且,不同的检测方法对血型的差异敏感性也不同,以瑞斯托霉素辅因子检测对血型的影响最敏感。因此,如果在定量检测ADAMTS13活性中忽视患者的血型而使用相同剂量的vWF做底物判断实验结果,其合理性需要进一步证实。

②  检测结果和血样本身有关:样品的反复冻融、血浆中出现血凝块以及是否溶血等,都对检验结果有很大的影响。体外试验证实,如果透析的混合物中游离血红蛋白的浓度>2 mg/ml,

ADAMTS13活性开始受到轻度抑制;>5 mg/ml时,抑制明显;>10 mg/ml,受到强烈的抑制。

③  目前尚不能够完全证实ADAMTS13是否是体内惟一裂解vWF并使其丧失粘附功能的惟一的酶,如果不是,那么目前除了直接检测ADAMTS13裂解片段的一些方法外,其他检测方法因不能排除是否是别的酶裂解的vWF,故检测结果就不能完全代表ADAMTS13本身的活性。

④  预处理的因素:使用不同的预处理方法如尿素、Ca盐、Ba盐或低离子浓度的溶液以及静止而非流动的实验条件等都和体内的实际裂解情况有很大差别,都将会不同程度地影响对实验结果的判断。

(5)、对上述实验的总体评价

一致性:不同的检测方法所获得的结果存在一定的差异。多中心对照显示:对活性严重减低(<5%)的标本检测结果比较一致,但对于活性正常到中度减少的标本,结果的一致性就稍差。

特异性:重度的酶活性降低(<5%)特异性地见于TTP,但轻中度酶活性的降低(10%-30%)特异性较差,还可见于某些生理状态(新生儿、妊娠后期)或疾病(肝硬化、肝炎、SLE、DIC、ITP、恶性肿瘤、败血症,MDS等)。

敏感性:众多研究表明,大多数而非全部诊断为急性TTP的患者具有严重的酶活性缺乏,敏感性约为66%-100%。

局限性:①轻中度的活性减低不能作为鉴别TTP与其他引起酶活性减低疾病的依据。② 血浆治疗对按诊断标准作出TTP诊断的患者均有效果 ,故有学者认为酶活性测定在目前阶段不能期望提供治疗指导。③检测方法耗时较长,不能满足TTP早期诊断的要求。

(十三)、流式细胞技术在ADAMTS13检测中的应用。用流式细胞技术可以很好的检测内源性和细胞内ADAMTS13的表达,是一个便利、有效的检测ADAMTS13表达水平的手段。与流式细胞技术相比,传统的免疫印迹法检测ADAMTS13需要较多的细胞数量和实验时间,另外,如果不对细胞裂解液进行进一步的纯化和/或浓集,采用蛋白印迹(Western blot)法检测细胞内内源性ADAMTS13水平是相当困难的。因此,随着实验技术的不断完善,流式细胞术有望成为检测ADAMTS13快捷准确的方法。

五、诊断

    目前临床上诊断尚无“金标准”。典型的三联症(75%)、五联症(40%)并非同时出现。

(一)、主要诊断依据

1、血小板减少

(1)、血小板计数明显降低,血片中可见巨大血小板

(2)、皮肤和/或其他部位出血

(3)、骨髓中巨核细胞数正常或增多,可伴成熟障碍

(4)、血小板寿命缩短

2、微血管病性溶血性贫血(MAHA)

(1)、正细胞正色素性中、重度贫血

(2)、血片中出现多量裂解红细胞,小红细胞多见,有红细胞多染性,偶见有核红细胞

(3)、网织红细胞计数明显升高

(4)、骨髓红系高度增生,粒/红比下降

(5)、黄疸、高胆红素血症,以非结合胆红素为主

(6)、血浆结合珠蛋白、血红素结合蛋白减少或测不出,乳酸脱氢酶明显升高,其酶谱显示LDH1、2、4、5增多

(7)、深色尿、尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症、血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症

 以上1、2两项合称为TTP二联征(Diad),是TTP诊断的核心指标。

3、无明显原因可以解释的上述二联征,具备以上1~3项即可初步诊断

(二)、其他诊断依据

1、神经精神异常:精神异常与血小板减少、MAHA同时存在成为TTP三联征(Triad)

2、肾脏损害:蛋白尿,镜下血尿。

3、发热:多为低、中度发热,如有寒战、高热常不支持特发性TTP-HUS的诊断

肾脏损害、发热与三联征同时存在称为TTP五联征(Pentad)

4、消化系统症状:由于胰腺及胃肠道微血栓可导致腹痛,25%-50%的患者有肝、脾肿大。

5、软弱无力

6、辅助检查:

(1)、ADAMTS13测定:重度减低者具有诊断价值

(2)、组织病理学检查:可作为诊断辅助条件,无特异性。典型病理表现为小动脉、毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓,PAS染色阳性,并含有vWF因子,纤维蛋白/纤维蛋白原含量极低。此外,还有血管内皮增生、内皮下“透明样”物质沉积、小动脉周围同心性纤维化等,栓塞局部可有坏死,一般无炎性反应。目前已很少应用,除非为寻找原发性疾病。

(3)、凝血象检查:有条件应争取检查以辅助诊断。本病时PT、纤维蛋白原等基本正常,D-二聚体、纤维蛋白降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合体、纤溶酶原活化因子抑制物(PAI-1)、血栓调节素(thrombomodulin)等均可轻度增高。

(4)、直接Coombs实验:本病时绝大多数应为阴性,最好每例都查,以助于鉴别诊断。

(5)、其他:血浆中vWF因子升高,可发现抗血小板抗体,抗CD36抗体、UL-vWF等,肝转氨酶也可增高。如果怀疑HUS时,应进行大肠杆菌的细菌学检查。

(三)、临床分型:目前无统一意见。

1、Allford分型

(1)、TTP的分型

1)、先天性:即家族性或复发性,多表现为规律性地每间歇3~4周的无症状期后发作一次。

2)、获得性:①急性特发性:起病快,散发性,常为单次发作。②间歇性:病程迁延,反复发作,发作间歇期为数月至数年。③继发性:有特定病因可循者。

(2)、HUS的分型

1)、流行性(大多数有血性腹泻的前驱症状)。

2)、散发性(常无腹泻)。

3)、继发性。

2、George等的分型

(1)、儿童流行性HUS。

(2)、成人TTP/HUS。

1)、特发性TTP/HUS。

2)、继发性TTP/HUS。

3、Matsumoto等的分型

(1)、先天性或家族性

1)、Upshaw-Schulman综合征。

2)、病因不明者。

(2)、获得性

1)、HUS:①特发性HUS。②继发性HUS。

2)、TTP:①特发性TTP。②继发性TTP。

(四)、其他分型方法

1、根据病程分型:

①急性型:起病快,多见进展迅速,呈爆发性,7~14天出现症状。约有75%的患者在发病后3个月内死亡。常见死亡原因为出血,脑血管意外,或心肺肾功能衰竭。治愈后至少6个月内不复发。
②慢性型:少见,缓解和恶化相继发生,病程可持续数月或数年。不能彻底治愈,病程长期迁延。
③复发型:治愈后6个月内复发者。在1个月内复发为近期复发,1个月后复发为晚期复发。慢性与复发性病例约占病例总数7.5%。由于治疗进展,可反复发作1~5次,存活平均9个月~12年,中位存活期5.1年。

2、根据病因分型:

①特发性:无特殊病因可寻,多数病例属此型。
②继发性:有特定病因可寻,如妊娠、感染、癌症、药物等。妊娠并发TTP,大多数发生于子痫、先兆子痫或先兆子痫之前也可发生在生产后第1周,发病机制可能与循环免疫复合物增高有关。文献报道一组151例TTP 其中23例同时存在SLE。另有报道自身免疫性溶血性贫血最终发生TTP,免疫性全血细胞减少症同时发生TTP,也有ITP间隔4个月后发生TTP,肿瘤可引起TTP,如淋巴瘤,可在2~6个月后发生TTP。

③先天型:有同卵双胎发生TTP。

六、鉴别诊断

1、溶血性尿毒症综合征(Hemolytic Uremia Syndrome,HUS)

大多数病例(包括大于90%儿童)继发于大肠杆菌(O157:H7, O111:H8,O103:H2,O123,O26)和其他细菌如肺炎链球菌,少数病例为家族性和散发性,其中大多数与补体异常有关。表现腹痛、血便、血栓性微血管病变、血小板减少和急性少尿性肾功能衰竭。也可仅表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭三联征,与TTP极为相似,但如此前有腹痛、腹泻,要警惕大肠杆菌O157:H7感染 。ADAMTS13活性无明显减少。治疗上,与感染相关者主要为支持治疗,与补体异常相关者做血浆置换,其他治疗包括人源化抗-CD5单抗(eculizumab)、肾移植等。

有关HUS与TTP的关系,目前认为是分立的但又不是独立的综合征。TTP与HUS的鉴别目前可以通过ADAMTSl3的活性检测区分,即TTP患者的ADAMTSl3活性多有严重缺乏,而HUS患者其活性均只是轻度或中度减少。但有学者主张不必细分二者,因为这两种疾病目前治疗上都采用血浆置换疗法,故常被合称为TTPHUS综合征

表2、TTP与HUS(溶血尿毒症综合症)的鉴别

      

项  目                TTP                              HUS

 

年龄             年轻成人多见                 4岁以下幼儿,偶见成人

性别             男:女  2:3                        无差别

流行性                -                               +

临床症状 

前驱症状           不常见                    上呼吸道感染和胃肠道症状

神经精神症状   多见,一过性多变性                    可见

肾损害            轻中度受损                 急性肾功能衰竭,少尿无尿

胃肠道症状           少                              多见

出血           常见,全身各处均可能              多见于胃肠道

实验室检查

凝血因子减少         -                               +

补体水平            正常                             降低

ADAMTS13活性分析    重度降低                    正常或轻中度降低

病理

血栓成分         以血小板和vWF为主             以纤维蛋白为主,少量vWF

分布               各器官                          肾脏为主

 

2、弥漫性血管内凝血(DIC):DIC发病多有严重临床疾病先驱表现,可有严重出血、血小板减少及脏器功能衰竭等,但无遗传因素,无严重的溶血现象,ADAMTS13活性无明显降低,实验室检查有严重的凝血因子功能障碍。

 表3、TTP与DIC的鉴别

 

项  目                 TTP                           DIC

 

性别               男:女  2:3                     无差别

遗传因素                +                             -

临床症状

溶血性贫血症状          +                             -

神经精神症状    多见,一过性多变性                   可见

肾损害             轻中度受损                       程度不一

出血           常见,全身各处均可能            严重,全身各处均可能

实验室检查

溶血性贫血           严重                             无

破碎RBC              明显                            少见

PT /APTT             正常                            延长

凝血因子减少         -                               +

继发纤溶证据         -                               +

ADAMTS13活性分析    重度降低                    正常或轻度降低

病理

血栓成分         以血小板和vWF为主              以纤维蛋白为主

分布                各器官                          各器官

 

3、Evans综合征  自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜。可有肾功能损害的表现 ,Coombs试验阳性,无畸形和破碎红细胞,无神经症状。

4、系统性红斑狼疮(SLE):有关节症状、肾损害、神经症状,并有溶血性贫血、皮肤损害、LE细胞阳性、外周血中无畸形和碎裂红细胞。

5、HELLP(Hemolysis,Elevated/Liver function,Low Platelets)综合征:是一种与妊娠期高血压相关的严重并发症,病理表现为血栓性微血管性改变,临床上表现为溶血、肝功能异常和血小板减少,与ADAMTS13缺乏无关,可能与自身免疫机制有关。但是在遗传性或获得性ADAMTS13缺乏的妇女,妊娠本身可以诱发急性TTP。

 

表4:常见出血性疾病与TTP临床表现异同

 

疾病                  共同表现                    不同表现

 

HUS                   血小板减少,具有               胃肠道感染(大肠埃希氏菌、

                     畸形红细胞 的溶贫              志贺氏菌),出血性 肠炎,肌酐升高

HELLP综合征          溶贫、血小板减少               肝酶升高

先兆子痫和子痫       血小板减少、蛋白尿             高血压、水肿、D-Dimer升高

DIC                  血小板减少                     D-Dimer明显升高,PT延长

APS                  血小板减少,LA阳性              ACA、APA阳性

Evans综合征         溶贫、血小板减少                 Coombs试验阳性,无器官缺血表现

HIT                 血小板减少                      大动脉和静脉血栓形成、抗血小板抗体

 

APS:抗磷脂综合征;HIT:肝素诱导的血小板减少

七、治疗

(一)、血浆疗法

 血浆疗法包括血浆置换(PE)和血浆输注(PI)。研究表明,PE的效果要优于PI,有效反应率分别为78%和48%,死亡率分别为22%和37%。目前,PETTP患者的首选疗法。

    采用PE治疗,不仅可以补充TTP患者体内所缺乏的ADAMTSl3的活性,同时也能清除体内抗ADAMTSl3自身抗体、UL—vWF多聚物、一些促炎性因子、毒素以及一些未知的血管内皮细胞损伤因子。而PI治疗往往需要的血浆量很大,容易导致液体负荷过重且并发症较多。

1、血浆置换(PE):

    机制:纠正酶的缺乏,去除导致内皮细胞损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体。

    适应症:继发性TTP、家族性TTP急性发作期的首选治疗方法。

    使用原则:早期、足量、优质、联合

    早期:只要患者有明显的血小板减少与微血管病性溶血性贫血,不能用其他的疾病解释时,即开始使用。

    足量:血浆置换的量应相当于患者体内血浆的总量,约2000 ml左右, 40-80ml/(kg.·d),每日一次,直至血小板减少和神经系统症状缓解,血红蛋白稳定,血清乳酸脱氢酶水平正常,然后在12周内逐渐减少置换量直至停止。

    优质:血浆替代品多选用冷沉淀上清或新鲜冰冻血浆。有学者认为血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物,以免大量vWF因子触发血管内血小板聚集,输注血小板应列为禁忌。目前TTP患者的PE治疗仍然以FFP为主。

    联合:多与糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、环孢菌素A等联合使用,血浆置换对慢性反复发作的家族性TTP患者疗效欠佳。停用后仍有约10%-30%的复发可能。

不良反应/并发症:过敏反应(40%),枸缘酸钠相关毒性(30%),静脉穿刺相关并发症(16.7%)。

疗效判断:血小板计数趋于正常和LDH值降低可以作为缓解的指标。

2、血浆输注(PI):

机制:纠正酶的缺乏

适应症:家族性TTP缓解期的维持治疗;②无条件进行血浆置换时的替代治疗,但疗效不如血浆置换。

血浆制品选择:血浆冷沉淀上清去除了UL-vWF、纤维蛋白原,故疗效优于新鲜冰冻血浆。

剂量:TTP急性发作期30ml/(kg·.d);对于家族性TTP缓解期的维持治疗,每2-3周一次,每次1015ml/kg

(二)、肾上腺皮质激素

机制:稳定血小板和内皮细胞膜,抑制IgG产生。

使用原则:一般与血浆置换同时应用,一直持续到病情缓解,再逐渐减量。

剂量:泼尼松1-2mg/(kg··d) 或地塞米松20mg/d,也可用大剂量甲基强的松龙1000mg/d,静脉滴注。

(三)、大剂量免疫球蛋白

机制:抑制血小板聚集和脾脏对血小板和红细胞的破坏

剂量:1g/(kg·.d),连用5天。此法不宜为一线治疗措施,一般与血浆置换联用。

(四)、抗血小板药物

常用阿司匹林(600-2400mg/d)、双嘧达莫(400-600mg/d)。在综合治疗中起辅助作用,完全缓解后作维持治疗。有研究表明能降低急性TTP的病死率,但有待大样本研究证实。

(五)、利妥昔单抗:美罗华(抗CD20单抗,rituximab)

机制:清除B细胞克隆产生的ADAMTS13抑制性抗体,导致疾病缓解。

适应症:获得性难治性TTP,慢性复发性TTP

用法:通常和PE联用,剂量:375mg/m²/每周,平均约4个疗程。PE应在美罗华使用后24小时再应用。

评估:严重的副作用不常见,大约10%的患者在9个月到4年复发,再治疗仍可有效缓解。但价格较高。通常不推荐用于妊娠TTP

(六)、环胞素ACyclosporine A

    机制:通过抑制calcineurin介导的去磷酸化作用而抑制辅助性T细胞的功能,从而抑制B细胞的分化和产生效益型抗体。

    适应症:获得性TTP

    用法:通常与PE联用

(七)、其他免疫抑制剂和细胞毒药物:

    长春新碱:改变血小板表面的糖蛋白受体,阻止vWF多聚体的附着,抑制血小板聚集;防止IgG型抗体对内皮细胞的损伤。用于难治性复发性TTP,一般与PE、激素联合应用。

    其他细胞毒类药物:环磷酰胺和硫唑嘌呤。

(八)、脾切除

    脾脏在TTP的发病机制中的确切作用并不清楚,作为网状内皮系统,脾脏是自身抗体产生和抗原抗体复合物清除的主要场所,因此,通过脾切除术可以去除抗体产生部位,在PE使用前曾作为主要治疗方法,与糖皮质激素联合作为TTP的一线治疗方案,其治疗反应率约50%,死亡率高达40%。由于疗效不十分肯定,目前较少采用,多用于其他疗法无效或多次复发者。新近的回顾性资料显示,脾切除对于复发或难治性TTP仍不失为一种可以选择的治疗手段, 采用脾切除术治疗复发性和难治性TTP其总体并发症和死亡率均低于其他治疗措施,分别为6%10% 1.2%5%;脾切除术后的复发率在复发性TTP17%,在难治性TTP其无反应率为8%。有报告指出采用腹腔镜治疗的22例患者,无一例出现并发症。 大宗病例资料研究表明,脾切除术后TTP的复发率由0.74/病人年下降到0.10/病人年。术前积极的血浆置换治疗是减少脾切除并发症和死亡率的重要手段和有效措施。

(九)、成分输血

   严重贫血者可输注压积红细胞或洗涤红细胞。血小板输注可加重血小板聚集和微血管血栓,只有在血小板严重减少致颅内出血或危及生命的出血症状时才考虑选用,且最好应在血浆置换治疗后谨慎进行。

(十)、补充ADAMTS13蛋白

    血浆纯化ADAMTS13蛋白。克隆ADAMTS13基因,获得功能性的 ADAMTS13重组蛋白,仍处于实验研究阶段,为目前最具前景的TTP治疗方法。理论上讲,采用rh—ADAMTSl3对遗传性TTP患者行替代治疗将是一种有着良好前景的治疗手段,而治疗剂量可能是输注相当于正常人ADAMTSl3蛋白酶活性水平5%~10%的量。另外,通过基因工程手段改造并生产带有活性部位但已失去自身抗体结合表位的各种rh—ADAMTSl3片段,利用这些片段进行替代治疗有望成为治疗特发性TTP的新的手段。

八、预后

   预后差,病程短,不及时治疗病死率80-90%,采用PE后,病死率降低为10-20%。研究表明,TTP患者其ADAMTS13严重缺乏与否,其治疗的反应率和近期存活率是相当的,均可达到80%-90%,但是,ADAMTS13严重缺乏的TTP患者其复发率要比非严重缺乏者高,分别为60%19%。另外,存在ADAMTS13抑制物的患者,其复发率为57%,而无抑制物者,复发率仅为4%。另有多组临床研究资料表明:ADAMTS13 活性重度减低的患者比ADAMTS13活性非重度减低的患者死亡率低,分别为8%-16%18%-80%

(吴学宾)

 

参考文献:

1、             Sadler JE:Von Willebrand factor, ADAMTS13, and thrombotic thrombocytopenic purpura。Blood. 2008 July 1; 112(1): 11–18.

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3、             Levandovsky M, Danielle Harvey D, Primo Lara P, and Ted Wun T:Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome (TTP-HUS): a 24-year clinical experience with 178patients。Journal of Hematology & Oncology 2008, 1(23):1-8。

4、              Franchini M, Pier Mannuccio Mannucci PM:Advantages and limits of ADAMTS13 testing in thrombotic thrombocytopenic purpura。Blood Transfus 2008; 6: 127-135。

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7、             Palla R,Lavoretano S,Lombard R,et al: The first deletion mutation in the TSP1-6 repeat domain of ADAMTS13 in a family with inherited thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica  2009; 94(2):289-293

8、              Galbusera M,Noris M  and Remuzzi G: Inherited thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94(2):166-170.

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10、          Zheng XL, Wu HFM, Shang DZ, et al: Multiple domains of ADAMTS13 are targeted by autoantibodies against ADAMTS13 in patients with acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2010; 95(9):1555-1562.

11、          Peyvandi F, Palla R and Lotta LA: Pathogenesis and treatment of acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. haematologica 2010; 95(9):1444-1447.

12、          Dubois L and Gray DK: Splenectomy: Does it still play a role in the management of thrombotic thrombocytopenic purpura? Can J Surg, 2010 October; 53( 5):349-355.

 

 

 

 

 

                

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发表于:2011-10-09 17:12

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