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典型病例

肝硬化伴胆系感染重症黄疸一例

发表者:杨华升 3122人已读

李某,男, 48 岁,农民,汉族,已婚,住院号: 86792 。

  入院日期: 2004 年 6 月 18 日

  主诉:肝病史 2 年,尿黄半月。 首都医科大学附属北京佑安医院中西医肝病科杨华升

  现病史:2 年前在外院因腹胀、尿黄诊断肝炎肝硬化,半月前出现午后低热,腹痛腹泻。疗效欠佳。曾有两次灰白便,伴有皮肤瘙痒

  B 超示:肝硬化脾大,肝内外胆管轻度扩张,胆囊肿大,胆囊炎胆结石,少量腹水。 CT 示低位胆道梗阻,肝内探及 0.8 ×0.5cm, 0.5×0.4cm,1.0×0.5cm 结石。

  2004-6-21 化验:ALT 55 U/L, AST 103 U/L, TB 20mg/dl, DB 15mg/dl, CHE 1076 U/L, WBC 3.2×109/L,Hb 96g/L , PLT 97×109/L, PTA 60%, AFP 132ng/ml, HBV-DNA 8.32×7copies/ml。

  刻下患者发热,尿黄、乏力、腹胀,脉弦,舌质淡胖,苔黄厚腻,辨证属脾肾阳虚兼有湿热,热盛虚甚,邪盛正虚,虚实夹杂。立法须寒热并用,攻补兼施,但急则治其标。

  方药:黄连 18g,吴茱萸 3g,生大黄 5g,杏仁 15g,苡米 30g,砂仁 6g,厚朴 15g,木通 10g,滑石 30g,法半夏 15g,白头翁 15g,茵陈 15g,炒麦芽 10g,大腹皮 15g,鸡内金 10g,枳实 15g,赤芍 30g,丹参 30g。

  2004-6-23 患者腹胀、乏力缓解,仍有午后发热,辨证认为湿热之邪阻于少阳、阳明。乃用大柴胡汤两解之。

  方药:柴胡 25g,大黄 5g,枳实 15g,黄芩 10g,法半夏 15g,白芍 15g,大枣 10g,芒硝 10g,海金砂 30g,金钱草 30g,三棱 15g,莪术 15g,黄连 10g,吴茱萸 3g,丹参 40g,蒲公英 30g,鸡内金 30g。

  2004-6-28 患者热退,但舌苔仍厚腻,因舌质淡,应顾及中焦虚寒,遂改用柴胡桂枝干姜汤法。

  方药:柴胡 60g,干姜 15g,桂枝 10g,牡蛎 30g,生黄芪 30g,白术 15g,党参 15g ,炙甘草 15g,吴茱萸 15g,金钱草 60g,海金砂 30g,三棱 10g,莪术 10g,黄连 6g,鸡内金 30g,丹参 40g,附子 10g,苡米 30g,当归 10g,白芍 15g,麻黄 5g 。

  2004-7-1 患者黄疸消退,乏力等症状均明显缓解,考虑结石阻于肝络,乃专一理气活血,清热化石。

  方药:金钱草 100g,海金砂 30g,鸡内金 30g,郁金 15g,川楝子 15g,元胡 15g,香附 15g,赤白芍各 15g,生黄芪 60g ,枳壳 10g,当归 15g,青皮 10g 。

  2004-7-5 患者自觉明显好转,无特殊不适,但脉沉,舌淡仍存,恐过于清热进一步伤及阳气,乃于上方加桂枝 5g,吴茱萸 10g 以助肝阳,加黄连 5g 以制约吴茱萸之热,加补骨脂 15g 温补脾肾。

  2004-7-26 日化验: ALT 31U/L, AST 66U/L, TB 4.12mg/dl, CHE 1712U/L, ALB 29.6g /L,PTA77%,WBC 2.6×109 /L,Hb 100g/L,PLT 51×109/L 。患者病情明显缓解,后以此方加减调理,缓缓收功。

  分析:本例患者发病时即诊断为肝硬化,且有长期饮酒史,肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸同时存在,湿热与脾肾阳虚均明显,邪盛正虚,故预后较差,治疗颇为棘手,治疗中应灵活掌握驱邪和扶正的关系,扶正不能助邪,祛邪不能伤证,急则治其标,但时刻不能不顾护脾肾。

  讨论 湿热之邪在重型肝炎发病中普遍存在,但急性或亚急性重型肝炎多以热邪为主,由于既往无肝病史,故临证可大胆使用清热解毒等法,用药宜早,防止病邪进一步传变,用药量宜大,不可姑息养奸,贻误战机。慢性重型肝炎大多病史较长,故多虚、多瘀,往往寒热错杂,个人体会此类病人多兼有脾肾阳虚,故治疗当中不可过度使用清热解毒之品,要灵活掌握扶正和祛邪的关系,如伤及正气,使病情转为阴黄、黑疸等病则更加难治,甚至加速病人死亡。同时治疗重型肝炎特别是慢性重型肝炎应注意活血化瘀法的使用。重型肝炎临床死亡率相当高,中西医治疗效果均差,如果分析病情有发展为重型肝炎趋势,则应当及早治疗,减少重型肝炎的发生,充分发挥中西医结合的优势。

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发表于:2009-02-15 06:37

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