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医学科普

是时候展现真正的技术了:成人主动脉瓣疾病的福音 —— 瓣膜修复

发表者:杨天阳 583人已读

主动脉瓣人工瓣膜置换成为治疗主动脉瓣疾病的“金标准”已经十分成熟,其手术安全性和有效性已被千万个手术病案所证实,患者因为人工瓣膜的出现,得以重获接近正常人的主动脉瓣功能,从而恢复正常的心脏机能,得到生活质量以及生存寿命的获益。上海交通大学附属胸科医院心外科杨天阳

然而众所周知,机械瓣置换术后需要长期服用抗凝药物导致的各种不便以及并发症(抗凝不足导致机械瓣功能异常及重要脏器血栓栓塞,抗凝过度导致的各种出血等)以及生物瓣的远期衰败需要再次手术,都使得许多患者在面对手术时心生犹豫,望而却步。出于对现代医学的期盼和对更好手术方式的希望,许多患者在面临需要手术时会问心外科医生是否存在不用换瓣的手术来治疗主动脉瓣膜疾病从而避免患瓣导致的各种近远期问题,通常国内患者得到的答案都近乎 “简单粗暴” ——只能换瓣。无可否认,主动脉瓣置换无论从手术指征、技术成熟、近远期疗效上都经得起考验。但是真的所有主动脉瓣疾病患者都只能接受这“不太完美”的手术方式吗? 难道没有手术方式可以既纠正瓣膜功能异常同时保留自身的瓣膜组织? 年轻患者只能接受机械瓣膜置换后终身抗凝的结局吗?

简而言之可以不换人工瓣膜吗?

是时候了解一下主动脉瓣修复术!!!

在介绍主动脉瓣修复术前,有必要向大家简单介绍主动脉瓣疾病的一些基本知识,通过这些知识既可以扫除患者心中的一些常见的疑惑,也可以在此基础上更好的了解主动脉瓣修复术的适用范围,其相对于瓣膜置换的最大优势是什么,不足之处是什么,从而能够结合自身病情对手术选择心里有底,消除对手术的恐惧和误解,对手术治疗的理解有正确方向

成人心脏瓣膜疾病中,主动脉瓣疾病根据功能异常主要分为主动脉关闭不全、主动脉瓣狭窄以及关闭不全合并狭窄,由致病原因分类可以大致分为风湿性、退行性、感染性、主动脉根部异常(根部瘤,主动脉夹层等)以及结缔组织病(马方综合征等),依据瓣膜结构形态又可分为正常的三瓣叶结构、先天性二叶畸形、单瓣叶及四叶畸形(其中先天性二叶畸形是最为常见的先天性瓣膜畸形,占人群的1%)。


主动脉瓣狭窄—收缩期瓣膜因为开放受限导致左心室射血受阻                                                                        左图:正常开放的主动脉瓣                    右图:主动脉瓣狭窄



主动脉瓣关闭不全—舒张期瓣膜关闭不全导致血液反流入左心室                                                                   左图:正常关闭的主动脉瓣                   右图:主动脉瓣关闭不全


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正常主动脉瓣术中三瓣叶闭合完全


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风湿性主动脉瓣关闭不全合并狭窄


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退行性主动脉瓣关闭不全合并瓣叶脱垂


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先天性主动脉二叶畸形合并关闭不全


根据以上主动脉瓣疾病真实图示,我们不难理解,将病变的瓣膜剪去然后换上机械或者生物人工瓣膜,患者就能拥有正常瓣膜功能的替代物,从而恢复正常的瓣膜开启和闭合功能,术后理论上心脏的射血在人工瓣膜单向阀门的作用下,能够既无阻碍同时也保证血流不回流入心腔,减轻心脏负担避免远期发生心功能衰竭。


生物瓣                                                              机械瓣


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主动脉瓣生物瓣置换术中观


机械瓣因其耐久性,术后理论上可持续终生,因此广泛应用于年轻患者。但由于机械瓣的非生物性材质在没有抗凝药物保护下极易产生血栓,血栓形成则容易导致机械瓣功能障碍,而血栓脱落随血流至重要脏器则可导致如脑动脉栓塞,肠系膜动脉栓塞,肾梗死等重要脏器缺血坏死,因此患者必须术后长期服用华法林使血液控制在低凝状态以保证机械瓣上不形成血栓,然而华法林作为目前唯一机械瓣术后抗凝药物,其服用剂量因人而异,需要频繁检测凝血指标以调整药物使用剂量,达到治疗所需效果与过度抗凝之间的界限很窄,所以需要密切化验监测,及时调整药物剂量 —— 简而言之华法林吃少了,抗凝不达标,机械瓣上会长血栓;吃多了,过度抗凝,则出血风险增加,可导致皮下血肿淤斑、脑出血,消化道出血,眼底出血等严重并发症,轻则导致贫血,脏器功能障碍,重则危及生命。


抗凝过度皮下大面积血肿



抗凝不足机械瓣血栓及纤维组织增生功能障碍


因此机械瓣患者术后在华法林这把 “双刃剑 ” 的 “挟持” 下,生活质量受到较大的影响,对于较高体力活动要求的年轻人来说,出血风险更是带来了生活、工作及娱乐多方面的限制:日常生活外伤,体育活动的身体碰撞,怀孕妊娠,牙科操作等都会因服用华法林而增加风险。而生物瓣因其组织兼容性好,术后在3-6个月常规抗凝后即可停止服药,然而由于植入的生物瓣膜没有代谢及生物活性,其自然衰败过程决定理论寿命为15到20年 (目前临床可用最好的生物瓣),因此临床上一般用于年龄较大的患者(大于55-60岁),但对于不适合抗凝,有抗凝风险,对于生活质量要求较高的患者,目前许多欧美以及部分国内心脏外科中心也将生物瓣应用于这类低龄人群,但这类患者术后面临远期再次换瓣手术的几率必然高于机械瓣,因此这也限制了生物瓣膜在年轻患者中的应用,毕竟没有人希望自己经历两次心脏换瓣手术。


生物瓣各种衰败形式致二次手术                                                                                                                     (A撕脱 B钙化 C增生 D感染 E血栓)


人体自身瓣膜因具有活性细胞组织,有神经内分泌及一定的修复调节功能,如果可以修复及保留自身主动脉瓣瓣膜就能兼顾瓣膜功能持久性同时避免长期口服抗凝药物的不便和副作用,因此主动脉修复手术就显示出其独特的优势。众所周知,心脏二尖瓣的修复术在国内高水平的心脏中心已经较为普遍,那么患者不禁要问,为何主动脉瓣修复迟迟没有成为主流手术惠及病患呢?原因如下:

  • 主动脉瓣关闭不全病理机制复杂,手术技术远比换瓣复杂;

  • 主动脉瓣结构精密复杂瓣叶组织少而菲薄,手术容错率低;

  • 主动脉瓣修复手术时间较换瓣时间长,对手术团队要求更高;

  • 先天性瓣膜畸形(二叶畸形等)的情况使得修复机制更具挑战;


主动脉瓣膜及根部的复杂结构示意图                                                                                                           leaflet - 瓣叶 annulus - 瓣环 sinus - 窦部


如果把主动脉瓣比喻做一扇门,那么换瓣手术好比将门和门框一同换掉,安装全新的门,而主动脉修复则要针对门的关闭及开放障碍进行针对性的纠治。通俗的讲一扇门存在开放关闭障碍,可以是门板(瓣叶),门框(瓣环),门轴(瓣叶交界)甚至是门所在的墙壁(主动脉根部)出现问题,修门工程因此也要针对上述所有细节具体问题具体处理。因此发现、理解、处理主动脉瓣功能异常在主动脉瓣修复的诊疗中需要分别落实于 ——

完善的术前影像学诊断,精确的病理解剖分型,以及成熟的修复技术


David 手术 主动脉根部再植入



三叶瓣瓣叶折叠修补



二叶畸形瓣叶融合瓣松解修补


在术前CT及3D食道超声的帮助下,手术团队可以做到术前对主动脉瓣及主动脉根部的精准评估,从而制定手术计划提高修复的成功率,缩短手术时间,目前主要的主动脉瓣及主动脉根部修复技术包括David 及相应改良手术, Yacoub 及相应改良手术, 瓣叶折叠, 瓣叶去钙化,瓣环环缩加固技术,瓣叶补片修补技术,二叶畸形的融合瓣叶松解等等,在充分理解病理机制的基础上熟练应用上述手术方式,可以达到满意的主动脉瓣修复效果。


根部扩张伴有中度关闭不全患者术前及Yacoub 术后CT图像(上海胸科医院心外科版权所有)                         *为三瓣叶无法对合至大量关闭不全,术后瓣膜关闭呈完美“人”字形关闭不全消失                                           术者——上海胸科医院心外科       杨天阳 医生


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David手术效果(三瓣叶对合完美)


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瓣叶折叠及瓣环加固瓣膜保留修复术中及术后效果(上海胸科医院心外科版权所有 )                                 术者 ——上海胸科医院心外科      杨天阳医生


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二叶畸形Yacoub手术效果


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二叶畸形融合瓣松解修复术后效果


如上述术中图片所示,主动脉瓣修复手术没有固定术式,凭借外科医生丰富的经验对致病机理的深刻理解加之成熟高超的手术技巧才能获得理想的手术效果,在此作者对适合行主动脉瓣修复手术的人群及手术指针作简要的归纳以此作为本文的结尾,并将在以后的文章中具体介绍主动脉瓣修复手术优秀的远期效果(三瓣叶修复后10年免除再次手术率为93%,二叶畸形修复后10年免除再次手术率为80%),极低的瓣膜相关并发症(血栓,出血发生率基本为零)以及其对患者远期生存的获益(保留自身瓣膜患者远期寿命优于瓣膜置换患者)。

目前主动脉瓣修复手术主要适应症:

  •  以关闭不全为主的主动脉瓣膜异常(轻中度狭窄、瓣膜增厚,根据术中情况决定仍有机会行瓣膜修复)

  •  主动脉根部瘤,根部扩张伴有或不伴有主动脉瓣关闭不全,部分主动脉夹层累及根部患者,结缔组织病如马方综合征等

  • 年轻先天性主动脉瓣畸形患者,伴有主动脉根部及瓣膜功能异常

  • 其他有抗凝禁忌同时适合修复的主动脉瓣疾病


本文是杨天阳医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2021-02-22 12:48

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