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副主任医师 
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医学科普

肝内胆管结石可以微创治疗吗

发表者:姚爱华 26940人已读

1.我为什么会生肝内胆管结石?如何预防复发?

胆管结石是胆石症的一种类型,是指左右肝管会合部以上、各肝内分枝胆管内的结石,其成份大多为含有一定胆固醇的胆红素钙结石,无论成分还是形成机制与胆囊结石均有很大的不同,临床表现及治疗也都不一样。肝内胆管结石成因很复杂,包括细菌感染、环境因素如饮食习惯、卫生条件、生活水平等的作用。日本厚生劳动省成立的肝内胆管结石研究组调查显示,其可能的危险因素有:1. 生长在农村; 2.长期饮用井水; 3. 既往感染过肠道寄生虫; 4.住所的卫生条件恶劣(如旱厕、非抽水式马桶等);5.传统的饮食习惯(如低脂、低蛋白、高碳水化合物的膳食结构)。此外,台湾的大多数病例均属于低收入的低层人群,因而提示社会地位和经济基础可能共同参与构成了病因。 除上述因素外,寄生虫感染如胆道蛔虫症、胆管自发性改变和人种因素等也在不同程度上参与了结石的形成。所以,预防胆管结石要针对上述可能的原因进行。我们治疗组对诊治的病人进行详细的饮食和生活习惯调查并将跟踪随访,希图分析患者罹患结石的饮食等生活习惯因素,并将制定个体化的、适合其本人的食谱和生活方式,以减少结石的复发。江苏省人民医院肝胆中心姚爱华

2.肝内胆管结石有哪些表现?如何诊断?

肝胆管结石的主要症状有:发热、腹痛和黄疸。大多数病人主要表现为反复的发热,没有其他症状,仅部分病人有腹痛、腹胀等不适。很多人初始都不知道是肝内胆管结石作的怪,发热了只当是感冒,用几天抗生素也就缓解了,随着发作的越来越频繁,到医院进一步检查超声、CT或磁共振,才发现是肝里生石头了。

3.肝内胆管结石如何治疗?开刀能不能永久解决结石再生的问题?

肝内胆管结石治疗起来非常棘手,主要靠外科治疗。通常肝内胆管结石的手术方式有:切除胆囊+胆总管切开+经胆总管取石并放置T型引流管,术后2-3月在门诊胆道镜下再次取石,石头分次取完后,拔T管。可是常常不久,又开始反复发烧,通常在术后一年,发现肝内又长了很多石头,再开刀。如果肝管结石长期存在并反复感染,可导致所在的肝脏叶段的萎缩,再手术常常需要做肝部分切除,有时为了肝内胆管结石排出方便,会做胆管空肠吻合。

可是做了上述手术,并不能彻底解决结石再生的问题,绝大部分病人结石仍然还会再发。到需要第三次手术时,通常没有医生愿意再收治这样的病人了,因为多次手术及感染,腹腔粘连很重,结构不清,手术极其难做,风险极大,很容易误伤十二指肠、结肠等,造成难以收拾等结果。有些病人因长期胆管炎导致门静脉栓塞,继发门静脉海绵样变,在门静脉和胆管周围布满了增生等血管网,进腹后甚至找不到胆总管,即使术中找到了你认为的胆总管,打开它可能要冒难以控制的大出血的代价。对于多年反复发作的胆管结石,后期会合并肝硬化,已无法再取石的病人,为彻底治愈,最终不得不做肝移植。

4. 肝内胆管结石有什么危险?有症状的必须手术,无症状的也要手术吗?

肝内胆管结石会有反复发作的急性胆管炎,当发生急性化脓性梗阻性胆管炎时,不及时引流,有生命危险。在非发作期,因为结石的刺激,胆管存在慢性炎症,长期的炎症是诱发胆管癌的重要危险因素。因此对有症状的病人,必需及时治疗。对无症状的病人,究竟是否要治疗是有争议的。在日本的一项研究中,122例无症状的结石病人,在随访的十年内有14例出现了症状,其中13例伴有肝萎缩。这一比例远远低于有症状的结石病人。故无症状的可以暂时不处理,但应该密切观察。

5. 肝内胆管结石能做微创手术吗?它与传统手术有什么不同?

肝内胆管结石微创手术有两种:

(1)腹腔镜下胆总管切开,朮中尽可能取石,放置T管,术后2-3月经T管的窦道用胆道镜再取石。这种手术入路和普通经腹手术一样,只是少了一个大切口,而且通常只适合无手术史的或以往仅做过腹腔镜胆囊切除朮的病人,对以往有过开腹手术史的病人是不合适的,因为病人腹腔粘连重,无法再做腹腔镜手术。

(2)超声引导下的经皮经肝胆道取石术(PTCSL),它采用经皮肤经肝入路,就是在腹部用针在超声的引导下,穿刺进入肝内胆道,一次性扩张到适当的大小,放入导管,经导管用特殊器械碎石后取石。这是一种非常实用、真正微创的技术,可以极大减轻患者痛苦,使大部分肝内胆管结石患者不用再受开刀之苦。

6. 与传统手术相比有哪些优势?

与传统开腹手术相比,超声引导下的经皮经肝胆道取石术(PTCSL)创伤小、痛苦少、出血少、费用低,住院时间短,术后无特殊情况3-5天就可以出院。特别是对于开腹已经无法手术的病人,具有难以想象的优势。而且,因为因为结石很容易复发,你不可能一次次开刀,而经皮经肝胆道取石术是微创,可以方便的再次手术,反复多次施行。

胆石症图示2.png

图1 胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。不同部位的结石处理方法不一样。对于胆总管结石和肝内胆管结石,以往外科手术主要是开腹,在胆总管内放T管,从下往上取石;而现在的微创手术则是经皮肤经肝脏穿刺,到达有结石的胆管,建立1-2个直径5-6mm的通道,经过孔道取石,为自上向下的途径。<1cm的胆总管结石目前多采用ERCP即内镜经口从胆管下端逆行经入胆道取石,但是对肝内胆管结石,这种途径非常困难,难以取尽结石。ERCP取石需要将胆管下端的乳头肌切开,在部分病人因此而破坏了乳头肌功能,造成胆道逆行性感染,后者是继发性肝内胆管结石的重要原因。

肝内胆管结石术前评估图1.jpg

图2 左侧为CT图(白色的为肝内的石头),右侧为超声图像,右上为超声从中上腹部探查,白色强回声的是结石;右下图为从右上腹部肋间探查所见。红色箭头为预定的穿刺置管路线。超声引导直视下穿刺,可以避开主要血管,防止出血。

肝内胆管结石术前评估图2.jpg

图3 超声和CT图像融合,精确引导结石的定位和穿刺。

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发表于:2017-03-22 21:54

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