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医学科普

睾丸的大体结构及血管系统

发表者:张石军 20777人已读

榆林市第一医院泌尿外科张石军

   在健康青年男性卵圆形的睾丸体积大约15-20ml,纵向长度约4.5-5.lcm。睾丸实质由三层结构组成的囊包绕:最外面是鞘膜,中间为白膜,最里面是血管膜。白膜含有大量的平滑肌细胞,这些细胞可以沿着胶原纤维的走行收缩。这些平滑肌细胞赋予人类皋丸囊收缩的能力,因为通过电刺激和特殊的自律药物可引出离体人类和其他种属睾丸囊的收缩。在人类和其他一些种属,睾丸囊平滑肌的紧张性可影响进入睾丸的血流,因为睾丸动脉以一个倾斜的角度横跨睾丸囊。睾丸囊平滑肌的紧张性是否提高睾丸精曲小管液的排出量尚不确定,因为去除睾丸囊的大鼠睾丸网仍有一些液体流出。睾丸动脉穿透白膜在其下方沿着睾丸实质的表面的后方穿行,其分支向前方以多种横向的方式分布于睾丸的实质。较睾丸动脉分支也可到达睾丸的下级,穿行到前方并分支于睾丸表面。这种血管分布在临床上非常重要,因为在睾丸固定术或睾丸活检时会损伤血管。从内外侧正中切开睾丸可见少量血管,相比较而言前后切开宰丸可见较多的血管。个别分布于小管的动脉在含有精曲小管的中隔内穿行。

在睾丸囊内,睾丸被中隔分隔为独立的睾丸小叶。每个中隔分离一条精曲小管并含有至少一支传出动脉。每个中隔有独立的精曲小管,包含正在发育的生殖细胞和间质组织。间质由Leydig细胞,乳突细胞,巨噬细胞及神经、血管、淋巴管组成。在人类,间质组织占睾丸总容量的20%~30%。精曲小管和间质组织的关系见图18-3。

  精曲小管是长而高度卷曲的管道,其两端通常终止于睾丸网。Lennox和Ahmad (1970)估计人类睾丸的600—1200条小管加起来总长度约250米。在睾丸网融合为6—12条输出小管,作为运输睾丸内体液和精子的管道进入附睾头。Roosen-Runge和Holstein (1978)认为睾丸网在局部具有固有的“阀门”机制激活体液和精子向附睾移动。

    睾丸不受躯体神经支配,但接受主要来自于肠系膜神经和肾神经丛的自主神经支配(Mitchell,1935)。这些神经沿着睾丸动脉进入睾丸。Baumgarten及其同事(1968)发现睾丸内的肾上腺素能神经支配主要局限于供应Leydig细胞簇的小血管。在鼠类的研究指出神经支配对Leydig细胞的激素分泌有调节作用:在大脑,脑室内给予免疫系统细胞因子白介索引起睾酮明显减少。因为雄激素抑制免疫功能,在炎症期间大脑内白介素通过快速抑制Leydig细胞而增强免疫应答。另一些研究表明睾丸的血管紧张性似乎至少部分地受到神经的控制。人类睾丸神经支配的重要性仍须进一步研究。

人类睾丸实质的血供大约为9ml/100g.min(Pettersson等,1973)。Frijofsson和其助手(1969)指出人类左侧睾丸的血流为1.6一12.4ml/100g/min,而右侧为3.2~38.5ml/100g/min。这种睾丸内血流的显著变化的原因目前尚不明确。

哺乳类动物睾丸的脉管系统已经被详细的讨论。人类睾丸和附睾的动脉供应有三个来源:睾丸动脉及其分支、输精管动脉和提睾肌动脉。睾丸动脉起自腹主动脉上肾动脉的下方,成为内环以上精索的主要成分,且与最终形成蔓状血管丛的血管网密切相关。蔓状血管丛由血流方向相反的动脉和静脉组成,这些静脉和在一些区域仅以血管壁相间隔(Harrison,1949b),其血管分布有利于热量和小分子的交换。例如,睾酮从静脉到动脉的转运就是通过浓度梯度来实现的被动扩散过程。在正常人,通过精索的热量交换,提供睾丸的血液温度较直肠温度低2—4℃。使得睾丸内的温度较直肠内低3—4℃。这种温度差异的缺失与睾丸功能异常的男性特发性不育精索静脉曲张隐睾症相关。

睾丸动脉在离开蔓状血管丛进入睾丸纵隔后变为高度卷曲状进入睾丸组织。在睾丸动脉和输精管动脉之间有广泛的相互联系(图18-5),一些男性即使在睾丸动脉切断之后也不影响睾丸的功能。Kormano和Suoranta (1971)完成的一项78例男性尸体睾丸血管造影研究观察到,56%有一支睾丸动脉进入睾丸.31%为两支进入睾丸,三支或以上者为13%。从实用角度出发,考虑腹股沟水平精索内睾丸动脉的数量是重要的。Jarow和其同事(1992)发现手术中用放大镜观察动脉平均为2支,但尸体解剖发现腹股沟区的动脉平均为2.4支。另一术中解剖100例以上的研究发现,在放大10一15倍时50%的病例发现1支睾丸动脉,两支和三支的分别占30%和20% 。睾丸动脉多数通常在通过腹股沟管的过程中发生变异(Hopps等,2003)。在睾丸内,动脉经过一系列的分支后贯穿睾丸实质。随后分支为独立的供应小管间的和小管周围的微动脉。在一些男性,超过90%的睾丸血供来自睾丸动脉,睾丸血供的中断可导致睾丸萎缩。间质中的微血管称为小管间血管,而精曲小管周围的梯状微血管称为管周微血管。

  睾丸血流受到几个不同层次水平的调节。至少在大鼠睾丸动脉血流的自动调节涉及睾丸囊内被膜下的肌源性机制。另外,尽管睾丸总的血流是相对持续的,但睾丸内血流分布随着局部代谢的需要而有显著差异。局部肽类影响因子,如心钠素可增加大鼠睾丸血流,为选择性控制的方式之一。此外,有证据表明辅助系统影响因子的转运,比如LH,可通过血管内皮细胞。LH的转运可能通过受体调节机制来完成,因为血管内皮细胞表面有LH受体的表达。在大鼠,LH浓度在间质液中仅大约为血液中的十分之一。LH对大鼠Leydig细胞的作用周期先于其转运到间质中,这一过程可能通过LH与内皮细胞结合后快速地释放细胞因子来完成。间质产生的睾酮主要经过睾丸静脉从睾丸运出,并非淋巴(Desjardins,1989)。最后,末端小动脉的扩张和收缩的差异使得微血管单位的灌注具有选择性。总的来说,这些观察提示睾丸微血管系统功能的高度特异性。

睾丸内静脉极少不与相对应的睾丸动脉伴行。睾丸实质内的小静脉回流到睾丸表面的静脉或者睾丸纵隔附近的静脉丛,最终到达睾丸网。这两组静脉与输精管静脉汇合最终组成蔓状静脉丛。Ishigami及其同事报道血液在这一静脉系统中易于停滞淤积,因为精索静脉壁非常薄且缺乏肌层,也缺少有效的瓣膜,直到汇人下腔静脉或肾静脉时才具有有效的瓣膜,但这种观点尚在争论。

人类睾丸的精索内含有明显的淋巴管。淋巴管起自小管间的间隙的微小淋巴管且不穿过精曲小管。精索内淋巴管的阻塞常引起间质的扩张,但不影响精曲小管,提示间质的细胞外液通过淋巴系统回流,精曲小管则没有。淋巴管的阻塞也可导致水肿的形成,此为非显微镜下精索静脉结扎手术的常见并发症。在一些种属,睾丸淋巴液输入同侧附睾,提示睾丸淋巴对附睾功能产生影响。在人类是否存在睾丸一附睾淋巴系统尚不清楚。

围绕Sertoli细胞和生殖细胞的细胞外液来自精曲小管并进入睾丸网形成睾丸网液,最后汇入附睾头。最初认为这种体液可能来自精曲小管和附睾的分泌并直接进入睾丸网。然而Setchell和Brooka (1988)认为“睾丸网的液体大部分来自小管”。不论何种来源,睾丸网的液体可稀释精子的悬浮液并与血浆等渗。液体在睾丸网和输出小管的重吸收受到雌激素作用的调节。雌激素受体敲除的啮齿动物对流出睾丸的小管内液体重吸收功能是不完善的,精曲小管内液体聚积,导致小管功能的明显下降。

  Setchell和Waites (1975)报道在公羊睾丸网液体中的离子成分和碳水化合物,氨基酸和蛋白质与血浆或淋巴液有显著不同。他们指出“睾丸精曲小管和输出小管及血浆或睾丸淋巴之间成分的不同说明物质不能自由的通过小管进出扩散”。这一想法导致血.睾屏障的概念的推出,这一屏障在许多种属不同程度地存在,包括人类。这一话题将在后面详细讨论。

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发表于:2016-07-10 22:42

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