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医学科普

经皮内窥镜下椎间盘摘除术知识介绍

发表者:张西峰 人已读

 

腰椎间盘突出治疗的原则(建议版):阶梯治疗,不影响疗效的基础上,医源性创伤越小越好。

各种方法治疗腰椎间盘突出的效果参考比较表

康复体疗北京301医院骨科张西峰

介入方法

内镜微创

开放手术

50%_60%

70%_80%

80%_90%

90%_95%

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病。诊断的方法依靠:病史、查体、影像学(X线片、CT、MRI核磁)。

其治疗按照阶梯状分为:康复理疗(牵引、按摩、理疗、旋转复位、埋线、针刀、针灸等)、介入方法(臭氧、激光、冷凝汽化、硬膜外封闭等)、内镜微创(内窥镜endoscope、显微内镜microendoscope)、开放手术(小开窗、半椎板、全椎板椎间盘摘除术;椎弓根内固定椎间融合(PILF、TILF,适应于合并椎管狭窄、腰椎不稳、滑脱)。

前两种属于保守的范围,后两种属于手术的范围。内窥镜下椎间盘摘除术是目前创伤最小的直视下手术的方法。在我院,经皮内窥镜下椎间盘摘除术已经替代了小开窗、半椎板和全椎板椎间盘摘除术。经皮内窥镜下手术的方法克服了易开放手术导致神经根粘连、腰椎不稳等并发症等的弊病,使椎间盘手术治疗的方式更加合理。经皮内窥镜下髓核摘除术是一种创伤小、费用低,效果肯定的手术方式,并且如果术后症状恢复欠佳,或术后间盘突出复发,再次选择开放手术不会增加手术难度。对于突出钙化、合并腰椎不稳、I度滑脱的病例,显微内镜下椎间盘摘除椎弓根固定椎间植骨融合术提供了更好的选择。对于更严重的病例选择了小切口下的椎间盘摘除椎弓根内固定椎间融合术一定程度上克服了全椎板下椎弓根固定、椎间融合损伤大、风险大的缺点。根据病情的轻重和椎间盘突出发展的不同程度选择不同的治疗方法。

内窥镜下椎间盘摘除术的简介

1、     适应症: 各种保守方法无效的a、极外侧椎间盘突出者;b、单纯椎间盘突出没有明显钙化、明显椎管狭者;c、椎间盘突出术后突然复发者;d、突然发病,神经根症状为主的椎管狭窄;e、椎间盘突出由于其他疾病无法承受开放手术者。

2、     手术方法: 腰4、5及其以上间盘突出采用后外侧和侧方入路的方法,切口长度0.6cm,手术通道经椎间孔进入椎间隙。腰5骶1间盘突出采用旁正中入路或后外侧斜行入路,手术通道经椎间孔或者椎板间孔进入椎间隙,取出突出椎间盘组织,使硬膜和神经根减压。手术刀口不需要缝合,只需用皮肤拉膜贴覆即可。

3、     麻醉选择: 局部麻醉。

4、     术后用药: 手术当天应用静脉抗生素,术后第二天开始口服抗生素一周药物可选用头孢类药物、青霉素等,如病人对这些药物过敏,可用喹诺酮类药物。

5、     术程安排:经皮内窥镜下椎间盘摘除术一般是3天住院,不远的未来将是门诊手术,即在门诊完成术前检查后,术日住院,手术后下午或者晚上回家的术程安排。优点是有效降低患者住院的天数,降低患者的花费。患者回家后将有专门的医生负责围手术期的咨询和治疗指导。对于特殊的病例将延缓患者的出院时间,对于术后感染的病例,将优先再次收住院,进行微创治疗或者开放手术治疗。

6、     围手术期可能出现的问题:内窥镜下椎间盘摘除手术是微创的手术方法,它的优点是医源性创伤达到最小,带来的缺点就是视野的不足。加上下腰椎解剖的复杂性、手术本身的目的和其他因素,导致游离的椎间盘没有完全摘除。加上术野出血、水肿等因素导致患者术后1-5天可能出现坐骨神经痛(反跳痛)、力弱等。坐骨神经反跳痛属正常术后的现象,如出现发热须及时到门诊或者急诊就医,防止感染。术后即刻疼痛不缓解的原因,可能是游离的突出物没有完全摘除。可以或者可能需要短期内开放手术。术后卧床疼痛缓解,下地疼痛出现者,可以是突出没有完全摘除干净。患者需要像过去的开放手术一样,卧床4-6周或者更长时间,观察恢复的效果,决定二期处理的方法。严重椎间盘突出后,由于剧烈的疼痛患者往往掩盖患肢力弱、麻木的问题。术后疼痛消失,显现出麻木、力弱等症状,对于伸拇和跖屈力弱的患者,多数经过一段时间都可以恢复。尚没有出现肌力完全丧失的情况。

7、     随访和康复:对于术后疼痛缓解较好的患者,可以当天下地大便,对于疼痛缓解较差的患者,建议卧床4-6周(促进伤口愈合),之后在腰围保护下适量活动。术后1-3天练习床上单腿空蹬自行车,术后1周开始做腰背肌练习,可平卧硬板床,做‘小燕飞’、‘三点支撑法’、‘五点支撑法’等。对于这种缓解较好的患者术后3、6、12月复查。对于症状缓解不好的、出现临床症状的患者随时复查。

8、     经皮内窥镜髓核摘除术是一种微创手术,摘除的目标是突出的椎间盘(而不是整个椎间盘组织,彻底切除椎间盘组织会导致腰椎医源性不稳),达到缓解症状的目的。椎间盘突出是退行性疾病,不是肿瘤性疾病,根治和彻底治愈是对退行性疾病不科学和不正确的理解。期望使用对付肿瘤性疾病的方法,获得根治和彻底治愈会导致过度治疗。虽然小切口椎弓根内固定椎间融合是腰椎疾病的黄金术式,它不适合于单纯椎间盘突出、年龄小的病人。它仅仅应用于合并椎管狭窄、腰椎不稳、椎间盘突出复发的病例。

9、 内窥镜手术的优良率:文献报告,内窥镜的优良率在80-90%之间(懂外语的朋友参考Yeung AT,Hoogland T,Ruetten S, Lee SH,等人的文献)。我的优良率统计是89%,就是还有10%的患者治疗效果不满意,这里面有3%的患者,做了切开手术的返修术式。其他的患者虽然疗效不满意,但是疼痛获得缓解,放弃了进一步开放手术治疗。通过一个微创手术,就有90%的严重椎间盘突出症患者获得了优良的治疗效果

10、不同的内窥镜手术医生有不同的手术适应症  首先讲,与其他术式不同,做椎间盘微创手术的医生,不同的医生有不同的手术适应症。经验少的医生适应症窄,经验多的医生适应症宽。其次,做椎间盘微创治疗医生的疗效永远达不到100%。除非是走江湖的武林高手,神龙见头不见尾。他们的神奇疗效,可达100%。

11、一种治疗方法的优良率不可能达到100% 如果一种治疗方法的优良率达到了100%,那么其他方法就不存在了,特别是开放手术的方法。创伤大,风险多,花费多的外科治疗方法更应该淘汰,事实不是这样的。各种方法并存,比例不同而已。脊柱内窥镜的方法(PELD)可以由于优良的治愈率,使它短期内就受到欢迎。

 

椎间盘突出治疗方法选择的建议

1、          如果没有特殊情况,建议先从保守的方法开始接受治疗。

2、          如果没有特殊情况,建议先接受微创的手术方法

3、          微创手术不是终极治疗,是常用的治疗方法。开放手术内固定治疗是终极治疗,但不是首先采用的治疗方法。

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发表于:2011-05-12 14:24

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