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刘兆丰   副主任医师

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疼痛医学

癌痛的微创介入治疗(转樊教授文章)

发表者:刘兆丰 人已读

  图 新型癌性疼痛治疗理念示意图 北京中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心樊碧发泸州市人民医院疼痛科刘兆丰

 

  理想的癌痛控制目标为:夜间睡眠良好、消除安静时疼痛和消除身体活动时疼痛,其终极目标为提高患者的生活/生存质量。过去的癌性疼痛诊疗观念认为,神经介入治疗是在其他所有抗痛疗法均不能有效镇痛时才考虑。但在这种状态下,疼痛的恶性循环已形成,多演变为顽固性疼痛,神经介入治疗也难以完全奏效。 

  由于神经介入治疗具有镇痛效果确切,不直接影响患者全身状态、意识水平和精神活动等优点,故在癌痛治疗早期就应适时、适宜地介入,而绝不应将其视为各种疗法无效时的最后抗痛手段。 

  新型癌性疼痛治疗理念认为,神经介入治疗与WHO三阶梯疗法及其他抗痛治疗联合,能有效提高整体抗痛水平,对改善癌症患者生活质量有很大的意义(图)。扩大后的WHO三阶梯镇痛方案也强调了多学科治疗、综合控制癌痛的原则。笔者提取大会报告精华,结合中国国情,将相关内容撰写成文,以飨读者。 

  神经介入的基本原则 

  1. 事先应向患者详细说明神经介入治疗技术的镇痛原理及优缺点。 

  2. 认真研讨神经介入治疗的操作技术、适应证及可能出现的并发症。 

  3. 事前应明确引起疼痛的原因。 

  4. 影像学引导对神经破坏性治疗有重要意义,特别是在行交感神经阻滞或其他特殊操作时。 

  5. 尽可能在疼痛早期进行介入治疗,而不应等到镇痛药物、放化疗和外科治疗等不能控制时才进行。 

  6. 不应单纯依靠神经介入治疗控制疼痛,要注重内、外科及心理治疗的联合应用。 

  7. 对于传入神经阻滞性疼痛,体神经介入治疗一般无效或微效。 

  8. 对于腹腔神经丛、下腹下神经丛、奇神经节等交感神经来源的疼痛,应尽早使用物理或化学的神经介入治疗技术行神经毁损;对于早期交感神经性疼痛,可用局麻药反复阻滞。 

  神经介入的适应证与禁忌证 

  适应证 以下疼痛可首选神经介入治疗:① 局限于数个脊髓节段的体神经痛;② 交感神经介导的胸、腹、盆腔痛;③ 与交感神经相关的四肢痛。 

  毁损疼痛责任神经可部分或完全中止其相应神经支配范围内的疼痛。对于癌肿侵犯体神经引起的躯干四肢痛,神经根物理或化学毁损术效果较好。对于非常局限的躯干及头颈部体神经性疼痛,末梢神经破坏术常有效。对于交感神经相关的四肢疼痛,行交感神经阻滞多可满意镇痛。 

  另外,对于散在性癌痛,可酌情考虑进行鞘内微量吗啡泵置入术,也可酌情选用经蝶窦脑下垂体阻滞术。对于第4颈椎水平以下半侧躯体痛、且生存期在1年以内的患者,可考虑行经皮脊髓丘脑束切断术(射频热凝)。 

  禁忌证 ① 患者及家属不同意;② 有出血倾向者,特别注意放、化疗中的患者;③ 不能保持特定体位者;④ 一般状况极差者。 

  常用的神经介入方法 

  脊神经介入治疗 脊神经介入治疗是神经介入中较简单的方法,对老年人群及一般情况差的患者均可使用,但应注意,该技术可能导致机体功能(特别是运动功能)障碍,应事先反复向患者及家属交代。 

  该技术的优点是不需要特别繁杂的医疗设备,在基层即可开展;若镇痛不彻底,可反复进行。其针对的疼痛仅限于体神经,对内脏痛、放散痛和传入神经阻滞性疼痛效果不理想。 

  疼痛部位在2处以上时,应首先治疗疼痛剧烈的部位;对于双侧性疼痛,应先治疗疼痛较重的一侧,1~2日后再治疗对侧。当去除主要疼痛后,原有次要疼痛就会显露出来,变成新的主要疼痛,仍可继续行神经介入治疗,介入方法可选择物理或化学方法。 

  该技术强调严格的无菌操作,尽量不在术前用药。常用方法有蛛网膜下腔脊神经后根阻滞(破坏)术、硬膜外神经阻滞(破坏)术、神经根介入技术及末梢神经介入技术。 

  颅神经介入治疗技术 颅神经介入治疗效果常较脊神经差,原因有:① 其神经分布复杂,1~2根神经阻滞效果不完全;② 肿瘤的增大、浸润,给原本就地域狭小的头面部神经阻滞操作带来更大困难;③ 由于颅神经分布及功能的特殊性,常会限制毁损性治疗。 

  常用方法有三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞、迷走神经阻滞和喉上神经阻滞等,物理或化学方法均可。 

  交感神经介入治疗技术 ① 对于乳腺癌根治术后弥漫性手术瘢痕部、同侧上肢、腋窝和肩等部位的灼性神经痛,上胸部肿瘤侵及臂丛神经或大血管引起的上肢肿胀、青紫和灼痛等,颈交感神经介入治疗有效;② 对于肺癌及恶性肿瘤转移所致胸痛、上肢痛和上腹部痛,可选用胸交感神经节介入治疗;③ 对于胰腺、肝胆和胃等上腹部器官肿瘤引起的疼痛或上腹部转移癌痛,腹腔神经丛介入治疗常可完全控制,但有时需配合进行脊神经阻滞才能取得最佳疗效;若肿瘤同时侵犯腹壁及后腹膜,常表现为上腹部及腰背部带状深部痛,单用腹腔神经丛介入治疗的效果多不理想,若联合进行蛛网膜下腔阻滞则能完善镇痛效果;④ 对于下腹及盆腔内脏器官肿瘤来源的疼痛,可行下腹下神经丛介入;⑤ 对于骨盆及盆腔内脏器官肿瘤引起的下肢淋巴回流障碍性水肿及灼性神经痛,行腰交感神经节介入治疗多可缓解;⑥ 对于直肠癌术后原位肛门痛或肛门区转移癌痛,可行奇神经节介入治疗。 

  常用药物有无水乙醇、酚甘油和局部麻醉药物等。常用的物理方法有射频热凝技术等。 

  电刺激治疗 目前主要用于疼痛治疗的是脊髓电刺激、深部脑刺激和运动皮层刺激。脊髓刺激一般对肿瘤引起的局限性疼痛有效,尤其是对肿瘤引起的神经病理性疼痛效果最佳。深部脑刺激和运动皮层刺激等刺激方式是将电极通过立体定向方法置入导水管周围灰质和脑室周围灰质区或运动皮层进行刺激,以治疗其他方法不能减轻的顽固性疼痛。 

  中枢靶控镇痛系统置入术 中枢靶控镇痛系统置入术的操作是,将1根特殊导管放置于蛛网膜下腔,然后将可编程镇痛泵置入患者皮肤下,用皮下隧道方式将导管与泵相连接,泵内的储药器可储存吗啡或其他药物、药液,泵的输注系统可将药液经导管持续、缓慢、匀速输入蛛网膜下腔的脑脊液中,达到控制疼痛的目的。由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体,泵内放入微量吗啡即可达到满意的镇痛效果,其用量相当于口服用量的1/300,减少了由于吗啡全身用药带来的副作用。可将导管放入脑室内,避免由于脊椎骨破坏引起的脑脊液回流不通畅。 

  其他 

  经皮椎体成形术 对于绝大多数患者,经皮穿刺向椎体内注入生物材料(多为聚甲基丙烯酸甲酯)能立即止痛,对于伴有骨质破坏或压缩性骨折的椎体,还可增加其强度与稳固性,有效预防椎体进一步塌陷与脊椎变形。患者疼痛缓解和活动能力的提高多出现在接受治疗后的24小时内,据报道,大于70%的椎体恶性肿瘤患者可获得疼痛减轻。该技术主要适用于骨恶性肿瘤引起的疼痛性椎体骨折。 

  神经外科手术治疗 神经外科手术治疗主要包括周围神经切断术、背根神经节切除术、背根入髓区毁损术、脊髓前外侧柱切断术、脊髓正中切开术、丘脑内侧毁损术、扣带回毁损术、中脑毁损术及垂体摘除术等,其中多数术式因副作用过大,目前很少使用。 

  目前,背根入髓区毁损术使用较多,该方法主要破坏由背根分支外侧部和后外侧束的兴奋性内侧部组成的痛觉传导神经纤维,同时部分保留背根入髓区中的抑制性神经结构,并减弱感受痛性刺激传入纤维的局部兴奋性,抑制来源于脊髓网状丘脑路径的伤害性神经冲动。对骨关节恶性肿瘤引起的神经源性疼痛效果较好。

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发表于:2010-10-27 21:54

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