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医学科普

心血管病的诊疗

发表者:赵根尚 人已读

周围血管扩张引起的全身动脉压下降可解释颈动脉窦晕厥(常伴有心率缓慢),体位性低血压(包括老年压力感受器介导的心脏加速作用减弱及血管收缩功能退化)和交感神经切除术后晕厥,或各种以血管收缩代偿功能衰竭为特征的周围神经病变引起的晕厥.而且,这也可能是单纯性晕厥(血管抑制型晕厥)的起因.血管舒张的目的是为了受惊吓后的逃避作好准备.当血管扩张后接着发生的是心率减慢而不是受惊吓以后预期应发生的心动过速时,因心排血量的不足而引起晕厥.郑州大学第二附属医院心血管外科赵根尚

  晕厥前的焦虑状态可伴有过度换气;低碳酸血症可引起脑血管收缩,进一步降低脑血流量(见下文过度换气性晕厥以及呼吸困难).

  在有食管疾病的吞咽性晕厥通常是由于血管迷走反射机制所导致的心动过缓和血管扩张而产生的.体位性晕厥也可由于血容量减少所致(常由于利尿剂或扩血管药物,或失血时,尤其在老年人);事实上,病人从血容量不足或血管迷走性晕厥完全恢复,只要改变至水平体位即可.

  过度换气性晕厥主要归因于呼吸性碱中毒;低碳酸血症诱发的血管收缩使脑血流减少.另一种良性晕厥是举重者晕厥.在举重前过度换气引起的低碳酸血症,脑血管收缩,周围血管扩张,举重的Valsalva动作使静脉回流和心排血量减少,下蹲又进一步阻止静脉回流,从而引起全身血管扩张和血压下降.

  很少情况下,晕厥也可由于椎底系统一过性脑缺血发作所致,但典型者常伴有一过性的感觉或运动障碍.晕厥发生在Takayasu动脉炎时常伴有偏头痛;晕厥还可发生在锁骨下动脉(包括后脑循环)"偷窃"综合征患者上肢活动时.极少,晕厥也可发生于急性主动脉夹层病人.

  常见的其他非心血管性晕厥的原因可以是神经性的或代谢性的.晕厥也可发生于癫痫发作过程中或发作后状态.不同原因所致的周围神经病变均可引起直立性低血压.低血糖也可改变脑代谢变化而引起晕厥(见上文).过度换气所致的代谢性改变以上已讨论过.发生药物过敏反应时所引起的低血压也可导致晕厥.

症状和体征

  晕厥病人没有反应和失去正常姿态.在病人直立时,可以从虚弱,头昏或头晕等表明即将发生意识丧失并进展到晕厥.根据定义,晕厥病人应可以立即恢复.

  心源性晕厥的典型表现是突然开始和自发性的突然结束.其最常见的原因是心律失常.Stokes-Adams晕厥特征是发作前无先兆,甚至坐着的病人也可发作;其他心律失常所致的晕厥常常在发生时及发生后伴有心悸(见上文劳力性晕厥).

  血管迷走神经性(血管抑制型)晕厥的特征是受令人不悦的生理或情感因素的刺激而突然发生(如疼痛,惊吓,目击血液),通常发生在直立位,并在发生前有迷走神经张力增高的症状---恶心,虚弱,打呵欠,忧郁,视物模糊和出汗.直立性晕厥(见上文直立性低血压),由于存在有低血容量及静脉池的原因,最常发生于老年病人长期卧床以后转为直立位时,该类病人常伴有严重的静脉曲张,还可发生在应用某些药物时.静脉池的存在可引起心脏充盈不足,即使在无体位变化时,甚至在健康人站立了很长时间而未活动时也可引起晕厥(如pa-rade-square昏厥).

  癫痫发作而引起的晕厥也是突然发生的,并伴有肌肉痉挛或抽搐,大小便失禁和咬舌(也可引起外伤),其后可有精神混乱.晕厥还可发生在癫痫发作后状态.

  由于肺动脉栓塞引起的晕厥常伴有大块肺血管梗阻,并常伴有呼吸困难,呼吸急促,胸部不适,发绀及低血压.

  逐渐发作的晕厥并缓慢清醒(有先兆症状)提示为代谢性变化,如低血糖或过度换气所致的低碳酸血症,其后常有感觉异常和胸部不适.
诊断

  根据病史及体格检查,特别要注意心血管及神经系统异常,对明确诊断步骤有特殊的意义.鉴别晕厥是否由于心血管原因和非心血管原因或不明原因引起是重要的.前者可有明显的死亡率危险性的增加,尤其是猝死的增加,因此,需明确诊断.目前还无法肯定究竟是晕厥还是原发性疾病导致死亡率增加.

  病史可以提供发作时的最初年龄,与体位或活动的关系,伴随疾病,先兆症状,促发或缓解的特点.然而,晕厥常毫无证据,其关键特征很难确定.了解伴随的药物治疗尤为重要(尤其是抗高血压药,利尿药,血管扩张药或抗心律失常药物所伴有的致心律失常作用及房室传导阻滞作用).

  在体格检查方面,病人常常被描述为面色苍白,不活动,多汗,肢端较冷,脉搏微弱或消失,低血压和呼吸浅而快.应测量心率与血压,改变体位也很有价值.颈动脉杂音或颈动脉搏动减弱提示为脑血管原因.主动脉瓣狭窄的杂音较粗糙,峰值延迟,可传导至颈动脉,肥厚型梗阻性心肌病病人在做Valsalva动作时收缩期杂音增强,而下蹲时消失,提示流出道有梗阻.同时伴有的心律失常也可引起晕厥.二尖瓣脱垂的喀喇音和杂音(在收缩早期可以听到,站立时更为明显)提示了心律失常的病因.另外,还要考虑出血及其他引起低血容量的情况,或局灶性神经病变.

  模拟临床表现可由于病人过度换气或按压颈动脉窦而再现,能够诱发出颈动脉窦的过敏证据(按压时应持续进行心电图监护,而且不可两侧同时按压).

  晕厥前后有咳嗽的病人其病因为肺部疾病,排尿性晕厥病人常伴有前列腺增生.

  在癔病性晕厥,一般无心率及血压的改变,亦无苍白与出汗的表现.

实验室检查

  12导联心电图可表明心律失常,传导异常,心室肥厚,预激综合征,QT延长,起搏器失灵,或心肌缺血及心肌梗死.如果无临床证据,至少应作24小时动态心电图测定.任何能捕捉到的心律失常都可能是神志改变的原因,但多数病人在监测中未出现反复晕厥.如果晕厥前有先兆症状,则记录仪的回放很有价值.

  平均信号心电图可帮助发现室性心律失常.如果无伤性方法无法诊断怀疑反复发作的心律失常性晕厥,则可考虑采用有创性电生理检查.除非是用于无法解释的反复发作的晕厥,电生理试验的作用存在着争议;其反对意见认为大多数晕厥是能够恢复的,而且属于低危险性亚组疾病.运动试验的价值较小,除非患者是在生理活动下突然发生的晕厥.倾斜试验可帮助诊断血管抑制性晕厥或其他反射诱发的晕厥.超声心动图也可明确可疑的心脏病或人工心脏瓣膜功能异常.影像增强的荧光透视检查对后者也有一定价值.如果经胸壁超声无法明确人工心脏瓣膜功能异常,则经食管超声心动图可以帮助诊断.超声心动图也能诊断心包渗出并可提示心包填塞.

  常规实验室检查的价值不大,如要增加检查必须要有大致方向.空腹血糖测定可证实低血糖.血细胞比容可判定贫血,低钾血症,低镁血症可以识别为心律失常的致病因素.少数晕厥病人伴有血清肌钙蛋白或磷酸肌酸激酶升高,要考虑为急性心肌梗死.如果有氧分压降低,心电图有急性肺源性心脏病伴肺栓塞的证据,则肺灌注及通气扫描的监测是一种极好的筛选技术.如果怀疑是癫痫发作,则应做脑电图.在诊断尚未明确时,如怀疑颅内病变或局灶性神经病变,作为鉴别诊断时则要做头颅和脑CT及磁共振.

  对那些因晕厥而引起外伤的病人来讲,重点应放在寻找晕厥原因上.

预后和治疗

  在无心血管疾病的年轻病人,原因不明的晕厥预后较好,不必过多考虑其预后.相反,在老年人,晕厥病人可能合并有心血管代偿机制的减退.如果水平位可以终止晕厥发作,则不需要作进一步的紧急处理,除非患者原有基础疾病需要治疗.给患者抬高下肢可加快重建脑灌注.如果让患者快速改为坐位,则晕厥又可能再发生,而如果病人被支撑直立或处于直立位置,有时可加重病情.

  缓慢性心律失常需要安装起搏器,快速性心律失常需要特殊药物治疗.如果是室性心律失常,则需要置入除颤器.颈动脉窦过敏病人需安装起搏器以改善缓慢性心律失常,也可进行颈动脉窦照射以改善血管减压成分.对血容量不足,低血糖,贫血,电解质紊乱或药物中毒可按常规处理.老年人不是做主动脉瓣手术的禁忌证,这是老年人中最常见的瓣膜手术.有肥厚型梗阻性心肌病的病人需要用β阻滞剂,维拉帕米等药物,或进行中膈肌切除术,伴有心律失常者可用胺碘酮治疗.
第201节 动脉硬化
概述

  动脉壁变厚并失去弹性的几种疾病的统称.

  血管病是美国和大多数西方国家首要的发病和死亡原因,影响脑,心,肾,其他重要器官和四肢.1994年美国约有100万人死于血管病(为死于癌症的2倍,事故的10倍).虽然1984年至1994年间冠状动脉疾病(CAD)的预防和治疗已导致年龄校正后的死亡率下降了28.6%,CAD和缺血性脑卒中仍是工业化西方国家的首位杀手,其他国家也越来越多.

  25~34岁男性白种人CAD死亡率约为1/1万,55~64岁接近1%,这种年龄关系可能是由于损害的发展需要时间或者说明了暴露于危险因素的持续时间.35~44岁的男性白种人CAD死亡率是同年龄组女性白种人的6.1倍.非白种人的性别差异不明显,原因不明.

  动脉粥样硬化是最常见和严重的血管病,非动脉粥样硬化形式包括小动脉硬化和MÖnckeberg动脉硬化.
动脉粥样硬化

  一种以中等和大动脉斑片状内膜下增厚(动脉粥样化)为特征的动脉硬化,可以减少或阻断血流.

  一般绝经后妇女动脉粥样硬化的临床表现增多并开始接近同年龄组的男性.

病理学和发病机制

  动脉粥样斑块含有积聚的细胞内外脂质,平滑肌细胞,结缔组织和葡糖胺糖.最早可见的动脉粥样损害是脂纹(含有脂肪泡沫细胞,该细胞为巨噬细胞,是从循环中移至内膜的内皮下层的单核细胞),以后衍变成纤维斑块(由被结缔组织包围的内膜平滑肌细胞和细胞内外脂质组成).

  动脉粥样变的血管收缩期的扩张性减弱并且波的传播异常加快.高血压病人硬化的动脉弹性也减弱,如发生动脉粥样硬化则弹性进一步下降.

  解释动脉粥样硬化的发病机制主要有两种假说:脂质假说和慢性内皮损伤假说,二者可能相互关联.

  脂质假说假定血浆LDL水平升高引起LDL渗入动脉壁,导致平滑肌细胞和巨噬细胞(泡沫细胞)内脂质积聚.在生长因子的作用下LDL也促进平滑肌细胞增生并迁移至内膜下和内膜区,在此环境下LDL被修饰和氧化,从而其致粥样硬化作用变得更强.密度小的LDL胆固醇颗粒更易于被修饰和氧化,修饰和氧化后的LDL对单核细胞具有趋化性,促使它们移入内膜,早期出现在脂纹中以及转化并作为巨噬细胞滞流在内膜下间隙,巨噬细胞表面的清道夫受体有利于氧化的LDL进入这些细胞,使其转变成富含脂质的巨噬细胞和泡沫细胞.氧化的LDL对内皮细胞还具有细胞毒作用,可以引起高度损害区域的内皮细胞功能障碍或丧失.

  在用富含胆固醇饮食喂养的猴中已建立了动脉粥样硬化的模型.引起高胆固醇血症的1~2周内,单核细胞通过特异受体的诱导吸附到动脉内皮的表面,移入内皮下并蓄积脂质(因此,称为泡沫细胞).增殖的平滑肌细胞也蓄积脂质.随着脂纹和纤维斑块扩大并凸入管腔,内皮退缩或撕裂部位的内皮下组织暴露于血液,血小板聚集,附壁血栓形成.聚集的血小板释放的生长因子促进了内膜平滑肌的增殖.血栓机化与掺入粥样斑块交替进行导致了斑块的生长.

  慢性内皮损伤假说假定各种机制引起的内皮损伤造成内皮的丧失,血小板粘附到内皮下组织,血小板聚集,单核细胞和T淋巴细胞趋化,以及血小板源,单核细胞源生长因子释放,后者引起平滑肌细胞自中层移至内膜,并在那里增殖,合成结缔组织及蛋白多糖,形成纤维斑块.其他细胞(如巨噬细胞,内皮细胞,动脉平滑肌细胞)也产生生长因子,引起平滑肌增生和产生细胞外基质.

  这两种假说密切相联,并非相互排斥.修饰后的LDL对培养的内皮细胞具有细胞毒性,可引起内皮损伤,吸引单核细胞和巨噬细胞,刺激平滑肌生长.修饰后的LDL还可抑制巨噬细胞的移动性,因而,一旦巨噬细胞在内皮下间隙变成泡沫细胞,它们即被局限于此处.另外,再生的内皮细胞(损伤后)功能上不完整,从而增加了自血浆中摄取LDL.

  动脉粥样斑块可缓慢生长,几十年后可引起严重的狭窄或进展成完全性动脉闭塞.随着时间推移,斑块钙化.有些斑块是稳定的,但另一些斑块,尤其是富含脂质和炎性细胞(如巨噬细胞)并覆盖有一层薄的纤维帽的斑块,有可能自发性裂开或破裂,使斑块内容暴露于血流.这些斑块被认定是不稳定的,或脆弱的,与急性缺血事件有更密切的关系.破裂的斑块激发血栓形成;血栓可栓塞,快速阻塞管腔,从而促发心脏病或急性缺血综合征,也可逐渐并入斑块,致使其逐步增长.

危险因素

  动脉粥样硬化主要的不可逆性危险因素有年龄,男性,早期发生动脉粥样硬化的家族史.下面讨论主要的可逆性危险因素.也有证据强烈提示体力活动少伴有CAD危险性增加,虽然曾提出性格类型是一个危险因素,但尚有争议.

  血脂水平异常 低密度脂蛋白(LDL)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降更易于发生动脉粥样硬化,血清总胆固醇和LDL胆固醇的水平与CAD危险性的关系是直接和连续的.HDL水平与CAD危险性呈负相关.HDL下降的主要原因是吸烟,肥胖和体力活动少.低HDL也与应用雄性激素和有关的类固醇(包括合成类固醇),β-阻滞剂,高甘油三酯血症和遗传因素有关.

  胆固醇水平和CAD的盛行受遗传和环境因素的影响(包括饮食),低血清胆固醇者自低CAD盛行的国家移至高CAD盛行的国家并改变饮食习惯后,相应地出现血清胆固醇水平升高,CAD危险性增加.

  高血压 高舒张压或高收缩压是脑卒中,心肌梗死(MI)和心,肾功能衰竭的危险因素.平均胆固醇水平低的团体,其并发高血压的危险性也低.

  吸烟 吸烟增加了外周动脉病,CAD,脑血管病和动脉重建术后移植血管闭塞的危险.心血管高危者吸烟尤其危险,CAD危险性与每日吸烟量有剂量关系.被动吸烟也增加了CAD的危险性.男子和妇女同样易感,但女性的危险性更大.尼古丁和烟草源性化学物质对血管内皮有毒性作用.

  吸烟增加了LDL水平,降低了HDL水平,提高了血一氧化碳浓度(可由此引起内皮缺氧),并促使已经因动脉粥样硬化而狭窄的动脉收缩,同时还可以增强血小板的反应性,有利于血小板血栓的形成,以及增加血浆纤维蛋白原和Hct浓度,引起血粘滞度增加.

  糖尿病 胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病都会更早更广泛地发生动脉粥样硬化,这是该病普遍性代谢紊乱的一部分,包括血脂异常和结缔组织的糖化.高胰岛素血症损害血管内皮.糖尿病对女性是尤其强烈的危险因素,显著抵消了雌性激素的保护作用.

  肥胖 研究发现,肥胖尤其是男性躯干肥胖是CAD独立的危险因素.高甘油三酯血症常伴有肥胖,糖尿病和胰岛素抵抗,似乎是低LDL或HDL者及非老年人重要的独立的危险因素.并非所有甘油三酯的升高都是致动脉粥样变的.越小,密度越大的极低密度脂蛋白颗粒,其危险性也越大.

  体力活动少 几项研究证实了久坐的生活类型与CAD危险性增加有关,其他研究表明经常的锻炼具有保护作用.

  高同型半胱氨酸血症 血同型半胱氨酸的升高是因为遗传决定的代谢降低,可引起血管内皮损伤,后者使血管易于发生粥样硬化(参见第202节和第132节的高同型半胱氨酸血症).

  肺炎衣原体感染 肺炎衣原体感染或病毒感染在内皮损害和慢性血管炎症中起一定作用,可引起动脉粥样硬化.
症状和体征

  在引起临界狭窄,血栓形成,动脉瘤或栓塞事件之前,动脉粥样硬化呈特征性的隐匿性经过.初期症状和体征表现为受累组织不能随运动而增加血流量(如劳力性心绞痛,间歇性跛行),通常随着动脉粥样硬化病变缓慢侵犯管腔而逐渐出现症状和体征.然而,如较大动脉急性闭塞,症状和体征可引人注目,与闭塞有关的特异的缺血性疾患已在第16和第174节中描述.

诊断

  根据危险因素和症状体征可疑有动脉粥样硬化,但后者极少出现.动脉造影术和多普勒超声显像通常可确定动脉粥样变性阻塞,特殊表现(如CAD)的诊断在本手册另有描述.

  高脂血症(参见第15节)通常较早地出现闭塞性动脉粥样硬化的症状和体征,影响脑(短暂脑缺血发作或脑卒中),心(心绞痛或MI),肠和下肢(间歇性跛行).黄色瘤(在手,肘的屈侧,及沿着腱鞘)和黄斑瘤有时伴有高脂血症,尤其是家族性高脂血症.反复发作的急性胰腺炎,不论其是否嗜酒,都提示有高甘油三酯血症.高脂血症家族史和60岁以前发生心血管病都应检查早期动脉粥样硬化的存在.

预防

  预防动脉粥样硬化的心脑血管并发症和相关的动脉栓塞最有效的方法是预防动脉粥样硬化本身.动脉粥样硬化的可逆性危险因素有血脂水平异常,高血压,吸烟,糖尿病,肥胖,体力活动少,高同型半胱氨酸血症和肺炎衣原体感染.对这些危险因素及其在动脉粥样硬化的病因,发病机制及进程中的作用的进一步了解将引起对亚临床或显性粥样硬化性疾病治疗的更大关注,因而有助于进一步降低发病率和死亡率.

  血脂水平异常 至少有20个随机试验表明,降低血清LDL胆固醇水平可减慢病情发展或引起CAD的消退,降低冠脉事件发生率,CAD高危者(即伴有其他危险因素,如高血压,吸烟者)及那些胆固醇明显升高者获益最大.对于事前存在CAD者,不管LDL水平是否升高,降低血清LDL也是有益的.最近试验表明,用他汀类降低胆固醇后,心血管和总的死亡率明显下降.他汀类也可减慢动脉搭桥术及血LDL胆固醇水平升高者CAD的进展(由血管造影证实).轻,中,重度高胆固醇血症的划分和治疗指导已在第15节中讨论过.

  高血压 对血压升高病人的治疗减少了脑卒中和总的死亡率,但对冠脉事件的减少不够令人满意,所有降低BP研究资料的集中分析表明,脑卒中危险减少40%,MI减少8%,心血管死亡率减少10%.

  吸烟 如果可能,应鼓励戒烟.不管吸烟史多长,一旦戒烟,危险性减少一半.戒烟也可降低外周血管病的发生率和死亡率,减少冠脉搭桥术及MI后病人的死亡率.

  糖尿病 尽管严格的血糖控制减少了糖尿病微血管并发症的危险,但对大血管病变及动脉粥样硬化的影响还远不清楚.糖尿病病人更常有高脂血症和高血压,这些危险因素与高胰岛素血症一起共同导致CAD危险性的增加.

  肥胖 减肥能升高HDL水平,应尽可能予以鼓励.

  体力活动少 几项随机试验表明,坚持中度锻炼可减轻CAD高危病人的临床表现,减少CAD死亡率.有报道有规律地锻炼可降低MI和死亡的发生率,但尚不能明确这种关系是否具偶然性,或仅仅提示较健康者更有可能进行有规律地锻炼.有规律地锻炼增加了HDL水平,并能降低血压.

  高半胱氨酸血症 对伴有或不伴有低血浆维生素B的患者,可用维生素B合用或不合用叶酸来纠正,然而,这种治疗是否有益尚不明了.

  肺炎衣原体感染 对感染及炎症在动脉粥样硬化及其并发症中的作用的了解正在增加,目前正在进行试验以评价抗生素治疗能否影响感染的临床表现.

治疗

  对已有的动脉粥样硬化的治疗是针对其并发症(如心绞痛,心肌梗死,心律失常,心力衰竭,肾衰,缺血性脑卒中和外周动脉闭塞).这些均在本手册的其他章节中描述.
非粥样硬化性动脉硬化

  在主动脉及其主要分支的动脉硬化中,随年龄及弹力层的减弱和破坏而发生纤维化和内膜增厚.中层(平滑肌外层)有某种程度的萎缩,主动脉或其一至数支分支的血管管腔扩大(扩张),从而有可能引起动脉瘤.高血压在主动脉粥样硬化和动脉瘤的形成中起重要作用.可能的内膜损伤,扩张和溃疡可引起血栓形成,栓塞或完全性血管闭塞.

  血管壁弹性的全面丧失削弱了血管,易于导致血液沿血管层面纵向分离,这一过程为主动脉夹层(参见第211节).

  动脉硬化指中层肥厚,内膜下纤维化伴玻璃样变,发生在小的肌性动脉或小动脉.高血压是主要原因.

  在MÖnckeberg硬化(中层钙化硬化)中,后几年中层的平滑肌出现斑块状退化,伴有灶性钙化,甚至骨质形成.有时血管某一段变成僵硬的钙化管,腔并没有狭窄,临床上几乎没有什么影响.


第202节 冠状动脉疾病
概述

  大多数冠状动脉疾病(CAD)是由于营养心脏的大,中动脉内膜下粥样斑块的沉积所致.动脉粥样硬化损害和CAD的危险因素及发病机制已在第15节和201节内讨论.由冠脉痉挛引起的CAD较少见,常为特发性(伴有或不伴有粥样硬化)或是由药物如可卡因引起.罕见的原因有栓子进入冠状动脉,川崎病(参见第265节)和脉管炎(如在SLE中).

  冠状动脉粥样硬化的特征是开始呈隐匿性,常不规则地分布于不同的血管,常由于偏心性的粥样硬化斑块破裂,结果腔内血栓形成而突然干扰节段心肌的血流.

  CAD的主要并发症有心绞痛,不稳定型心绞痛,MI和由于心律失常所致的心源性猝死.在美国,CAD是男女两性首要的死亡原因,大约占每年死亡总数的1/3.

  尽管CAD的确切发病机制不清楚,但广为知道的危险因素有血中高水平的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和脂蛋白a,低水平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和血清维生素E以及较差的身体状况.血中高水平的甘油三酯及反映胰岛素抵抗的高水平的胰岛素可能也是危险因素,但这种资料尚不够明确.吸烟,高脂高热量以及低植物化学物(水果,蔬菜中含有),低纤维素,低维生素E和维生素C的饮食,或至少部分人饮食中相对低水平的ω-3多不饱和脂肪酸(PUFAs),应激能力差和不活动,均使CAD危险性增加.几种系统性疾病(如高血压病,糖尿病,甲状腺功能减退症)也伴有CAD的危险性增加.

  近来研究表明,在20%的美国人中,CAD和血小板纤维蛋白原受体(PlA2) 的一种常见的变异有关.这种变异的存在与吸烟及高血压一样可以作为CAD的很强的预报因子.对有这种变异的人给予抗血小板治疗是否可以预防CAD尚有待于确定.

  近来,已经确认同型半胱氨酸是冠脉,外周及脑血管疾病的一个危险因子.作为一种少见的隐匿性疾病,同型半胱氨酸尿症病人血浆总同型半胱氨酸水平比正常值高出10~20倍(高半胱氨酸血症),使血管疾病加速,提前发生.同型半胱氨酸对内皮有直接毒性,并能促进血栓形成及LDL氧化.其正常值约为4~17μmol/L.总血浆同型半胱氨酸的轻度升高有多种原因,包括叶酸,维生素B6 和维生素B12水平降低,肾功能不全,某些药物以及遗传控制的同型半胱氨酸代谢酶的变异.用其他危险因子校正以后,按浓度高低同型半胱氨酸水平在前5%的病人比后90%的人,MI及心源性猝死的危险性要高出3~4倍.不论病因学如何,同型半胱氨酸水平升高都伴随危险性增高.近来研究表明,甚至在正常范围内的同型半胱氨酸亦有不同危险分级,因而降低正常血浆水平可能是有益的.

  最简单有效的降低血浆同型半胱氨酸的方法是每天给叶酸1~2mg,除外伴有未经治疗的维生素B12缺乏者,这种治疗基本上没有副作用.许多专家推荐,CAD病人均应测血浆同型半胱氨酸水平,除非其水平在正常范围低限,在治疗开始均应给予叶酸(参见第132节高同型半胱氨酸血症).一些作过动脉切除术的病人发现有生物学标记物,表明冠状动脉有局灶性衣原体感染.这种感染和其他假定感染原在CAD起源上的作用正被进一步研究着.
冠状动脉疾病的预防

  CAD预防通常从反转可变动的危险因子开始.最重要的是戒烟,其他策略包括饮食调整,根据身高达到合适的体重,正确处理紧张因素和有规律地锻炼.医生应治疗伴危险性增加的并存疾病如高血压(参见第199节),高胆固醇血症,糖尿病(参见第13节)或甲状腺功能减退(参见第8节).尤其是用HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类-参见第15节)积极地降低胆固醇已证明能挽救生命,预防不稳定性心绞痛和MI,减少冠脉重建率.

饮食调节

  脂肪 平均美国饮食中脂肪含量占总热量的37%,美国心脏协会推荐这种比例应降至30%,要对CAD危险有较大影响,则应降至<10%.

  饮食中脂肪的类型也是重要的.共有三种类型(表202-1),即饱和型,单不饱和型和ω-3及ω-6PUFA,这三者的理想比例尚未确定.然而,高饱和脂肪饮食有明确的致动脉硬化性,而含高单不饱和脂肪及ω-3的油却较少致动脉硬化.

  尽管高ω-3饮食与心源性猝死的危险性降低有关,但美国的一些研究并没有能显示出这一类饮食的人,其心绞痛及MI的发生率有所降低.吃鱼最多的人群中,ω-3油的消耗平均为0.58g/d,但要使危险因素明显的降低,ω-3油摄入量则需要高得多.例如,应用二十碳五烯酸1.8~6.0g/d及二十二碳六烯酸0.75~2.5g/d,分2次~3次给药,以补充ω-3油,降低了血清中的高甘油三酯水平.在美国研究中,这种剂量是吃鱼者摄入ω-3油量的10倍.

  对有CAD高危的病人,特别是有CAD证据者,推荐脂肪摄入20g/d,其中包括等比例的ω-3及ω-6油组成的PUFA6~10g,≤2g的饱和脂肪,余下者为单不饱和脂肪.

  水果和蔬菜 水果和蔬菜中富含植物化学物,每天食用五次似能降低患CAD和一些癌症的危险.然而,食用高植物化学物饮食的人们,也倾向于食用较少的饱和脂肪和较多的纤维素,维生素E和维生素C,使植物化学物自身的作用反而不那么清楚了.有一组叫做黄酮类的植物化学物(红或紫葡萄,红酒,黑茶及黑啤酒中含有),似乎对CAD有特殊的保护作用.尽管法国人吸烟及脂肪消费要比美国人多,但通过饮红酒而摄入高的黄酮类,有助于解释为什么法国人CAD发生率反而相对较低.

  纤维素 美国人吃的纤维素相对较少,这些纤维素有两种:可溶性纤维素(发现于燕麦麸皮及车前草),它能降低总胆固醇并可能对葡萄糖和胰岛素水平有有益的影响;非溶性纤维素(如植物纤维素和木质素).然而,纤维素并非没有不利影响,如干涉某些矿物质和维生素的吸收.一般说来,富含植物化学物和维生素的食物也富含纤维素.

  植物蛋白 食用植物蛋白(如大豆,tempeh,seitan)似乎能降低CAD危险.

饮食补充

  对于维生素,植物化学物ω-3油及微量矿物质的饮食补充仍存在争议.资料证明,维生素E,维生素C,叶酸,钙饮食补充是合适的,但对维生素B6 和维生素B12的应用尚缺乏令人信服的支持资料.

  维生素E减少血清LDL-C的氧化因此减轻其对血管损害的能力.血清维生素E水平与心血管死亡率呈负相关,并且补充800IU/d维生素E已证实能减少MI发生率.近来一项对护士的研究表明,高维生素E饮食与心脏病病死率降低有关,但没有显示出补充维生素E的特殊益处,这可能是研究设计和数据收集有问题.进一步研究尚在进行中.

  补充维生素C250~500mg,每日2次,能提高维生素E的抗氧化能力,尽管这样做尚未证明能降低心脏病的危险.

  叶酸0.8mg每日2次,通过降低升高的同型半胱氨酸而预防CAD.维生素B 6 和维生素B12也能降低同型半胱氨酸水平,但没有证据支持它们用于一般性的预防.钙500mg每日2次,除了它的其他作用,似有使某些人的血压正常化的作用.

锻炼

  近来研究表明,增加体力活动和身体健康水平的提高伴有心脏病和高血压病发病率的下降.然而,关于锻炼的最佳强度,持续时间,频度或类型目前均无对比试验.并且,心脏健康的人是否应选择更活跃的生活方式或者活跃的生活方式是否导致更健康的心脏,这一问题,仍没有答案.有几个小规模的对照试验表明了锻炼对血压和CAD危险的有益影响.

  全面的心脏康复,其中锻炼是重要部分,可降低MI后的长期发病率和死亡率.这对于心绞痛病人和那些进行搭桥手术及血管成形术的病人同样有益.心脏康复原则与CAD初期预防一样.然而,在CAD体征出现前,大多数病人和医生几乎没有注意到心脏病的积极预防.

  锻炼前评估,应包括病史和体检以排除如下情况:心瓣膜病,心室肥厚,危险性心律失常,高血压,运动性哮喘,血红蛋白病和肌肉骨骼疾病.青少年和年轻成人,如无异常发现则不需进一步检查.而对老年人,病人或疾病高危者(包括那些控制不良的糖尿病,心脏病,高血压或肥胖),则应进行更广泛的评估.理想的做法是,这些人应做运动激发试验(参见第198节).在开始抵抗强度训练前,应考虑进一步评估(如有肌肉骨骼问题的病人做理疗).对高血胆固醇水平病人应行脂蛋白分析,体内脂肪估计和饮食评价.肥胖病人应有饮食分析,甲状腺功能试验,血糖测定.在研究实验中,可测定胰岛素水平(空腹及口服葡萄糖后)和静息代谢率.

  有三种运动方案,即提高耐力,肌肉强度和灵活性.耐力和肌肉强度在预防CAD上有明确作用.任何完整的运动方案均应包括所有三种形式,美国运动医学学院已建立最小运动试验,推荐给各年龄组的健康男女,以形成和保持心肺健康,健康的身体构成及肌力和耐力(表202-2).

  耐力锻炼包括持续的时间,频度,类型和强度.耐力训练至少应持续≥40min/d,每周3次,每部分包括5分钟热身,30分钟训练和5分钟整理.耐力锻炼能在各种器材上进行.家用器材可模仿自行车运动(特别是那些也包括上臂运动者),爬楼,划船或越野滑雪,是有效的有氧锻炼,如同快慢跑,快走,蹬车和划船.

  运动应有一定的强度以使训练中的心率适合于每个人特异的健康目标.一般地,健康人在经5分钟热身后,应锻炼使心率达到他们的VO2 峰值的70%~85%时的心率,如其最大预计心率(HRmax)没有测定过,可用下式计算,HRmax=220-年龄.然而对老年人,此公式可能明显不精确,疾病和服用某些药物使年龄与心率的关系更为复杂.心肺疾病病人活动强度应降低,运动心率应为其VO2 峰值的60%甚至50%时达到的心率.

  近来抵抗强度训练表明能降低CAD危险,降低休息时血压,提高HDL-C并减弱胰岛素抵抗.然而这种训练如不能正确进行可导致损伤,急性血压升高,心律失常和某些心瓣膜病人血流动力学异常的恶化.尽管有这些危险,在经过筛选的老年患者中,应用正确呼吸和锻炼技巧,抵抗强度训练是安全的.它能改善心血管健康,预防骨质疏松,保持器官功能.

  抵抗强度训练安排包括锻炼类型,强度和频度.用随意重量或重量训练装置,可有效地活动肌群,但随意重量较难正确运用,因而有可能导致损伤.理想的运动装置应当对任一给定锻炼的活动范围设置一极限,并能以小的级差增加抵抗力.关于最佳活动强度没有统一意见.尽管说中等抵抗强度,多次重复的活动对肌肉适应刺激较小,但他要比重抵抗强度,重复次数少的活动要安全些.典型的阻力设置,应保证病人使用好的技巧能完成3组重复10次的每个运动.好的技巧提高了训练刺激并降低了损伤危险.避免可能会损害已受伤或衰弱的关节,肌肉的运动.一旦病人运用好的技巧,能完成3组重复12~15次的动作,可稍微增加阻力,但要保证病人至少能完成3组重复10次的动作.运动过程中正确呼吸是重要的,特别要防止Valsalva动作,以免血压升高到危险水平.运动生理学家可以教会如何正确呼吸.

  好的舒展身体的程序应涉及全部主要肌群,所有运动者都应受到这种指导.舒展时应当慢慢平稳地进行,避免弹跳,决不能引起疼痛.理想的舒展运动应编入每节运动的开始和结束.
 绞 痛

  是由于心肌缺血引起的一组临床综合征,表现为心前区不适或压迫感,典型者劳累时诱发,休息或舌下含服硝酸甘油缓解.

病因学

  原因常常是由于动脉粥样硬化引起的明显的冠状动脉阻塞,痉挛(特发性或由可卡因所致)或罕见的冠脉栓塞亦可为其病因(见下文心肌梗死).除了动脉粥样硬化外其他疾病(如钙化性主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,肥厚型主动脉瓣下狭窄)也能直接引起心绞痛(通过增加心脏作功)或与CAD共同引起心绞痛.

病理学和发病机制

  长程心绞痛的病人通常在尸检时发现有广泛的冠状动脉粥样硬化和灶性心肌纤维化.也可能有大体或微观上陈旧性MI的证据.

  心绞痛发生于心脏作功和心肌O2 需求超过冠状动脉供应氧合血的能力时,心率,收缩期张力或动脉血压和心肌收缩能力是心肌O2 需求的主要决定因素.在冠脉血流减少的情况下任何一因素的增加都可导致心绞痛.因此,有临界程度冠脉狭窄的病人由活动引发心绞痛,休息可以缓解.

  由于心肌缺血,冠状窦血pH下降,细胞内K+ 丢失,乳酸产生代替乳酸利用,ECG出现异常及心室功能恶化.心绞痛发作时左心室(LV)舒张压常升高,有时可达到引起肺充血和呼吸困难的水平.心绞痛的不适是心肌缺血及其引起的缺氧性代谢产物积聚的直接表现.

症状和体征

  心绞痛的不适并不常常感觉为疼痛.他可以是模糊不清,仅仅有点烦人的隐痛,亦可迅速变为严重而强烈的心前区压榨性感觉.可在不同位置,但在胸骨后最常见.可向左肩及左臂内侧放射,甚至到达手指;可直接到达后背,咽喉,下颌和牙齿;偶尔可至右臂内侧.也可以感觉为上腹部疼痛.因为这种不适很少发生于心尖区,所以那些能精确地指向这一部位或描述为短暂,尖锐或发热感觉的病人,通常并不是心绞痛.

  心绞痛发作期间甚至发作时,都可没有心脏病的体征.然而,发作时,心率可轻微加快,血压常升高,心音变得更遥远,心尖搏动更弥散.心前区触诊可以发现局部收缩期隆起或矛盾运动,这反映了节段性心肌缺血和局部运动障碍.缺血时左室射血时间延长,第二心音可以反常.第四心音常见,心尖区可出现收缩中期或晚期杂音,声音尖锐但不是特别响,这是由于缺血引起的局部乳头肌功能不全所致.

  典型的心绞痛由体力活动诱发,常常持续数分钟,经休息缓解.对用力的反应常可预测到.但在某些人,给予一定的活动量,有时可以耐受,有时却可引起心绞痛.餐后用力可使心绞痛恶化,而且,气候变冷也可使症状加重,风中行走或离开温暖房间第一次接触冷空气可引起发作.

  心绞痛可以发生在夜间(夜间心绞痛)做梦后,伴有呼吸,脉率和血压的显著变化.夜间心绞痛也可是复发左室衰竭的信号,为夜间性呼吸困难的等同症状.发作次数不等,可一天数次,亦可偶尔发作,间隔数周或数年.发作频率亦可增加(恶化性心绞痛)直至出现致命性后果.如果产生足够的冠脉侧支循环,如果缺血区出现梗死,如果并发心衰或间歇性跛行而限制了活动,发作也可逐渐减少或消失.

  心绞痛可在休息时自发地发生(卧位心绞痛),常伴心率轻微加快和血压升高,后者可能很显著.若心绞痛不缓解,升高的血压和加快的心率增加了本来就不能满足的心肌O2 需求,使心肌梗死更可能发生.

  因为特定病人其心绞痛的特征常是固定不变的,症状模式的任何恶化---强度增加,刺激阈值下降,持续时间延长,发生于静坐不动或睡眠中醒来时---都应该认为是危险的.这种变化称作不稳定性心绞痛(见下文).

  X综合征 有些病人具有典型心绞痛症状,能经休息或硝酸甘油缓解,运动试验异常并且缺血时心肌乳酸生成,然而冠脉造影正常.在一些病人中能够证实有反射性心肌内冠脉收缩,而且冠脉血流储备减少.尽管缺血症状在数年内反复发生,已有的资料表明其预后良好.许多病人应用β阻滞剂后症状改善.这种情况不应与变异性心绞痛混淆,后者由心外膜冠脉痉挛引起(见下文变异性心绞痛).

诊断

  诊断基于特征性胸部不适的主诉,即用力后出现,休息后缓解.如在自发发作过程中看到可逆的缺血性心电图变化,诊断可以确立.可以出现各种各样的心电图改变:ST段压低(典型),ST段抬高,R波振幅变小,室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏).大约30%的典型心绞痛病人在发作间期,静息心电图(常常左室功能)正常,甚至是有广泛的三支血管病变的CAD(单纯的不正常的静息心电图不能建立或排除诊断).舌下含化硝酸甘油试验可证实诊断,其特征是应在1.5~3分钟内缓解不适.

  运动应激心电图试验 由于心绞痛的诊断常主要基于病人的病史,典型心绞痛病人的运动试验一般用于测定对分级应激的功能和心电图反应(运动应激试验用于放射核素显像参见第198节;无症状病人运动试验以决定适合的锻炼方案,见下文).

  除非出现痛苦的心血管症状(如呼吸困难,耐力下降,疲劳,低血压或胸痛),病人应运动到预定的目标(如达最大心率的80%~90%,大约为220-年龄).

  运动时或运动后缺血性心电图反应的特征是ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(正确调整后心电图上的1mm)持续≥0.08秒.J点下降伴ST段上斜难于解释,许多这样的病人并没有CAD.随年龄增长CAD发病率增加使运动试验的解释更加复杂;40岁以下的病人运动试验假阳性≥20%,但60岁以上者<10%.随冠脉闭塞数的增加,试验的真阳性率增加,而更深的ST段压低往往伴随有更广泛的病变.

  对患有提示为心绞痛的男性胸部不适病人,运动试验能很好地预测CAD(特异性70%,敏感性90%).女性<55岁,运动试验解释更难,假阳性反应多使特异性降低,这可能部分与年轻人试验前疾病发生率低有关.然而,女性存在该病时,心电图异常者高于男性(32%对23%).女性假阴性率与男性相当,说明阴性试验是除外该病的可靠指标.

  症状不典型病人,运动试验阴性通常可排除心绞痛和CAD.阳性试验表明有运动诱发的缺血但不一定能解释非典型症状,表明还需作进一步检查.

  不稳定型心绞痛病人和那些怀疑有新近MI者不可行运动试验.但在正确指导和密切监视下,缺血病人的运动试验危险性不大.病人的反应提供了有意义的预后信息,有助于判断充分内科治疗的病人是否需要造影和可能的搭桥手术.对任何行运动试验的病人都应准备好完整的生命支持系统,包括急救药物,气道和除颤器.

  冠状动脉造影显示冠状动脉阻塞的解剖学程度(参见第198节心导管检查).冠状动脉造影结果与尸检结果吻合,但常低估了疾病的程度和严重性.高质量图像可看清1mm大小的血管.CAD被重新认定为血管的狭窄,串珠样变,或闭塞.管腔直径狭窄>70%的阻塞被认为具有生理学意义,常伴有心绞痛的存在;除非附加有痉挛或血栓形成,程度轻的阻塞不可能导致缺血.如果没有造影药物对肾或心室功能潜在副作用的禁忌,通过左室造影评价室壁运动是重要的.

  超声心动图(参见第198节)可用于解剖和功能上的心肌分析.能很好描述瓣膜解剖和可靠地估计PA压力.心室功能差的病人,收缩力下降的证据预示寿命的缩短.然而,如果功能低下由CAD所致,如能耐受手术,这些病人可因冠脉搭桥手术而得益很多.

  放射核素显像提供的信息包括心脏解剖,心功能,心肌灌注和代谢.放射核素心室造影术显示收缩期和舒张期左室容积(得出射血分数)和用首次通过技术得出右室射血分数.注射201Tl和99mTc-MIBI后,用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)可得出相对的心肌灌注图像.在运动或冠脉血流药物刺激后图像显示密度稀疏区,与休息时所得图像比较,估计局部缺血或梗塞的存在.正电子发射体层摄影(PET)图像显示绝对的区域心肌血流或心肌代谢,这需使用合适的同位素示踪剂和药物刺激.内科医生必须为病人选择最合适技术.

鉴别诊断

  鉴别诊断时必须考虑多种情况(如颈胸椎异常,肋骨软骨分离,非特异性胸壁痛).然而,几乎没有酷似心绞痛的情况,通过仔细地采集病史常不会导致误诊.

  胃肠疾患 如病人有不典型胸痛症状可造成诊断困难,特别是胃肠症状(如腹胀,嗳气,嗳气后稍舒适,腹痛),常被认为是消化不良引起的.消化性溃疡,裂孔疝和胆囊疾病都可引起与心绞痛相似的症状,或可促使CAD病人发作.食管炎,消化性溃疡,胆囊炎病人出现非特异性T波和ST段改变已有报道,这使诊断更加复杂.

  呼吸困难 心绞痛可与呼吸困难混淆,部分原因是缺血发作常伴有明显的可逆的左室充盈压的升高.病人的讲述可不精确,难于确定是心绞痛,呼吸困难或两者并存.轻微用力反复发生气喘可能表明继发于缺血的左室充盈压上升,伴或不伴有疼痛.

  无痛性缺血 24小时动态心电图监测发现CAD病人没有胸痛而T波和ST段异常的发生率高得惊人(高达70%),无CAD的人们很少发生这种变化.放射性核素研究证实,在有些人精神紧张期间(如心算)和自发心电图变化期间,有心肌缺血存在.无痛性缺血和心绞痛可并存,无痛性缺血的预后受CAD的严重性的影响.血管重建可降低MI或猝死的发生率,从而可改善预后.
预后

  主要的不良结局是不稳定性心绞痛,心肌梗死,心肌再梗死及心律失常所致的猝死.静息心电图和血压正常的男性心绞痛病人,如无心肌梗死史,年死亡率约为1.4%.如果有收缩期高血压,死亡率上升到7.5%,当心电图异常时为8.4%,两危险因素共存时达12%.

  左冠脉主干或前降支近端损害提示危险性特高.尽管后果与受累冠脉血管的数目和严重性有关,稳定性心绞痛病人,若左室功能正常,即使有三支血管病变,其预后也非常好.

  心室功能下降,对预后有不利影响,特别是有三支血管病变的病人.心室功能通常通过分析射血分数来测出.

  预后亦与症状相关,轻,中度心绞痛(Ⅰ级或Ⅱ级)病人的预后要比那些严重的运动诱发的心绞痛(Ⅲ级)者好.

  年龄是老年人的主要危险因子.

治疗

  主要治疗宗旨是预防或减轻缺血,最大程度地减轻症状.应记述基础疾病,通常为动脉粥样硬化,尽可能地减少主要危险因子(参见第201节).吸烟者应戒烟:戒烟≥2年者心肌梗死危险降至不吸烟人的水平.应坚持努力地治疗高血压,因为即使轻度高血压亦增加了心脏作功.有时治疗轻度左室衰竭也显著改善了心绞痛,与此矛盾的是,洋地黄偶可加重心绞痛,可能是因为心肌收缩力的增强,增加了O2 需求,而冠脉血流是固定不变的.积极降低危险病人总胆固醇和LDL胆固醇(饮食治疗,必要时加用药物---参见第15节),可阻止CAD进展,并可使某些病变消退.强调步行的活动方案常改善感觉,降低危险性,提高运动耐量.

  三类药物,单用或合用常可有效地减轻症状:即硝酸盐类,β阻滞剂和钙拮抗剂.

  硝酸甘油是一种强力的平滑肌松弛剂和血管扩张剂.主要作用部位是外周血管树,特别是静脉或容量血管系统以及冠脉血管.甚至严重的动脉粥样硬化的血管非粥样化区亦可扩张.硝酸甘油降低收缩压,扩张系统静脉,从而降低了心肌壁紧张度,后者是心肌O2 需求的主要决定因素.总之,这种药物有助于平衡心肌O2 的供与求.

  舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg是心绞痛急性发作或用力活动前预防最有效的药物.通常1.5~3分钟显著缓解,大约5分钟完全缓解,持续30分钟.如果初用时缓解不完全,可于4~5分钟后重复该剂量,共3次.病人在任何时间都应随身携带硝酸甘油片剂或气雾剂,以便在心绞痛发作时能立即使用.应把该药存放于密闭,避光的玻璃容器中,以免失效.应经常少量地加以补充.

  长效硝酸盐类有口服或皮肤给药两种剂型.它们对心绞痛病人运动耐量的改善可持续数小时.

  二硝酸异山梨酯10~20mg,口服,每日4次,1~2小时起效,效应持续4~6小时.可根据反应把初始剂量增加到40mg,市场上已有其缓释制剂.

  单硝酸异山梨酯是二硝酸类的活性代谢物,用法20mg口服,每日2次,首剂与第二剂之间间隔7小时.持续释放片剂(30mg/d或60mg/d,必要时加到120mg/d,或个别情况时用到240mg/d)好像全天都有效,而没有耐药的证据.

  硝酸甘油膏剂皮肤吸收好,特别在潮湿环境中.配成2%的制剂(15mg/2.5cm),1.25cm平均铺于躯干上部或上臂皮肤上,其上覆以塑料膜,每6~8小时1次.如耐受可加量到7.5cm.膏剂每天应去掉数小时,以免由于持续吸收产生耐药性(见下文).

  硝酸甘油皮肤贴片通过药物的缓慢释放提供持续的治疗作用.反应与贴片大小和药物浓度有关.用贴片4小时后运动能力改善,但多数研究表明这种改善并不能持续18~24小时.因为可产生耐药性(见下文),应在14~18小时后去掉贴片.

  当血浆浓度稳定时,硝酸盐类制剂通常在24小时内就产生耐药,耐药的产生部分是由于平滑肌细胞的去巯基作用,减少了cGMP的活性.因为心肌梗死危险每天昼间有变动(最高在凌晨),如果临床情况允许,下午或黄昏期间停用硝酸盐类是合理的.对硝酸甘油,8小时就足够.异山梨酯类,间隙期可能需要12小时.

  β阻滞剂完全阻滞心脏的交感刺激,降低收缩压,减慢心率,减弱收缩力和减少心排血量,因此降低心肌O2 需求,提高运动耐量.此外,它们还能提高室颤阈值.因为组织O2 需求通过自毛细血管摄取更多的O2 来满足,故体循环的动静脉O2 分压差增大.这类药物对减轻症状极端有用,多数病人能很好地耐受.

  钙阻滞剂是第三重要的治疗心绞痛和CAD的方法.这些血管扩张剂治疗合并高血压的心绞痛以及解除冠脉痉挛有用.对变异性心绞痛疗效高(见下文),但其效用受其负性变时和变力作用的限制(地尔硫,维拉帕米).

  抗血小板药的重要性在于抗血小板聚集,后者在心肌梗死和不稳定性心绞痛的产生中起关键作用.阿司匹林在体外可和血小板不可逆结合,抑制环氧化酶和血小板聚集.流行病学研究证实其能降低CAD病人的冠脉事件心肌梗死,猝死).因此许多专家推荐这些病人预防性应用阿司匹林80~325mg/d.不能用阿司匹林者,可用噻氯匹定250mg,每日2次和氯吡格雷75mg/d.这些药物阻止二磷酸腺苷诱导的血小板聚集.短暂缺血发作,脑卒中,缺血性心脏病和外周动脉闭塞危险性高的病人,噻氯匹定似乎比阿司匹林更有效,但却有骨髓抑制的危险.

  血管成形术需将球囊导管插入到动脉有动脉粥样硬化损伤而部分阻塞的部位.扩张球囊可使内膜和中层破裂,显著扩张阻塞处.大约20%~30%在几天或几周内阻塞处再闭塞,但大多数能成功地再扩张.应用支架能显著地减少再闭塞率,而支架放置随新技术的应用而逐渐减少.1年后重复造影显示大约30%的成形血管的管腔正常.搭桥病人如解剖学上病变合适可选择血管成形术,其危险性与外科手术相似,死亡率1%~3%,心肌梗死率为3%~5%,出现内膜撕裂并再狭窄而需外科紧急搭桥者<3%.操作熟练者首次成功率为85%~93%,随技巧,导管球囊装置及保持成形术后血管通畅的药物治疗的改进,结果不断得以改善.

  冠状动脉搭桥术为选择性心绞痛病人高效的治疗方法.理想的候术者应有重度心绞痛,心脏大小正常,无心肌梗死史,局部病变适合搭桥,心室功能良好,无额外的危险因子.这种病人,择期手术围手术期心肌梗死的危险性<5%,死亡率≤1%,大约85%的病人症状完全消失或显著减轻.1年后约85%的搭桥血管保持通畅.运动试验表明搭桥血管开放和运动耐力的改善呈正相关,但有些病人尽管该血管已闭塞仍有明显改善.LV功能差或伴二尖瓣及主动脉瓣病变者,手术危险性高.第二次搭桥手术的死亡率要高出第一次3~5倍,因此掌握第一次搭桥的最佳时机是重要的.

  尽管进行了搭桥手术,CAD仍可进展.手术后搭桥血管近端闭塞率增加.移植的静脉血管早期因血栓形成,后期(几年后)由于内膜和中层的缓慢地粥样硬化变性而发生阻塞.阿司匹林延长静脉移植血管的开放时间.内乳动脉作为移植血管其开放率远高于静脉血管,10年后,97%的血管仍有功能,并且肥大以适应心肌血流的增加.

  左主干阻塞,三支血管病变且左室功能差的病人及部分两支血管病变者,搭桥术后,生存率提高.然而,轻中度心绞痛病人(Ⅰ级或Ⅱ级),三支血管病变而心室功能好者,手术仅使生存率稍有改善.单支血管病变者,药物治疗,经皮腔内冠状动脉成形术及冠脉搭桥术结果相似,除非左主干或关键的左前降支病变,后者血管重建似心肌梗死

  某节段心肌的冠状动脉血流突然减少引起的缺血性心肌坏死.

病因学和发病机制

  90%以上的急性心肌梗死,急性血栓病与斑块破裂,供应受损区的动脉闭塞(此前已因动脉粥样硬化而部分阻塞)有关.推测动脉粥样硬化斑块处内膜改变诱发的血小板功能异常促发了血栓形成,大约2/3的病人出现血栓自溶,因此,24小时后仅30%仍有血栓性闭塞.

  由动脉栓塞(如二尖瓣,主动脉瓣狭窄,感染性心内膜炎和消耗性心内膜炎)引起的心肌梗死少见,有报道冠脉痉挛和其他冠脉正常者也可发生心肌梗死.可卡因造成强烈的冠脉痉挛,使用者可表现为可卡因诱发的心绞痛或心肌梗死,尸检和冠脉造影表明可卡因诱发的冠脉血栓形成,可发生于正常的冠状动脉,或叠合在已经存在的粥样斑块上.

  心肌梗死主要是LV的病变,但可延伸至右心室(RV)或心房.RV梗死常常由右冠状动脉或占优势的左回旋支闭塞引起,特征是RV充盈压高,通常伴重度三尖瓣反流和心排血量降低,大约半数下壁心肌梗死者出现不同程度的RV功能不全,10%~15%有血流动力学异常.任何下后壁心肌梗死伴颈静脉压升高而血压低或休克者均应考虑有RV功能不全.

  心脏继续泵血的能力直接与心肌损害的范围有关,死于心源性休克者梗死面积常达到或超过左室质量的一半,或者新梗死结合瘢痕超过左室质量的一半.前壁梗死比下后壁梗死范围大,预后差,常由左冠状动脉树尤其是前降支闭塞引起,而下后壁梗死反映了右冠状动脉或占优势的左回旋支动脉的闭塞.

  透壁性梗死累及自心外膜至心内膜心肌的全层,常见的特征是心电图上有异常Q波,非透壁性或内膜下梗死不贯穿整个室壁,仅引起ST段和T波异常.心内膜下梗死常侵及心肌的内1/3,此处室壁张力最高,心肌血流最易受循环改变的影响,此型心肌梗死也可继发于长时间的低血压.由于临床上不能准确地确定坏死的穿壁深度,最好把心肌梗死分为Q波和非Q波二种.心肌破坏的量可由CK升高的程度和持续时间来估计.

症状和体征

  约2/3的病人在发病前数天至数周有先兆症状;包括不稳定性或恶化型心绞痛(见上文),气短或疲乏.急性心肌梗死的初发症状常是深部,胸骨下内脏痛,描述为隐痛或压迫感,通常放射至背,下颌或左臂.疼痛与心绞痛不适相似,但常更严重,持续更长,休息或硝酸甘油几乎不缓解,或仅暂时缓解.然而,不舒适也可很轻微,可能20%的急性心肌梗死病人无痛或未被病人认为是疾病.女性可有不典型的胸部不适,老年人更多地诉述呼吸困难而不是缺血型胸痛.严重发作时,病人忧虑,可有濒死感.也可出现恶心,呕吐,尤其是下壁心肌梗死.LV衰竭,肺水肿,休克或严重心律失常的症状也可很明显.

  体检时,病人常处于严重疼痛,不安,忧虑状态,伴皮肤苍白,湿冷.可有明显的周围或中央性发绀,脉纤细,血压多变,如不发生心源性休克,许多病人开始有不同程度的高血压.

  心音常有些遥远,第四心音普遍存在,心尖区可闻及柔和的吹风样收缩期杂音(反映了乳头肌功能不全),开始就听到摩擦音或更响亮的杂音提示先前就有心脏病或提示其他诊断,心肌梗死症状出现后几小时内听到摩擦音少见,如有则表明可能是急性心包炎而不是心肌梗死.摩擦音常短暂存在,多见于Q波性心肌梗死后2~3天.

并发症

  心律失常见于90%以上的心肌梗死病人(参见第205节).心动过缓或室性异位搏动(VE见于心肌梗死的早期,传导障碍表明损及窦房结,房室结和特殊的传导组织.致命性心律失常是最初72小时的主要死亡原因,包括起源于任何部位的心动过速,心率足够快以致心排血量减少,血压下降;莫氏Ⅱ型或Ⅱ度,Ⅲ度心脏传导阻滞;室性心动过速(VT)和心室颤动(VF).宽QRS波的完全性心脏传导阻滞(心房激动不能到达心室,室率慢)不常见,常提示大面积前壁心肌梗死;窄QRS波的完全性房室传导阻滞常提示下壁或后壁梗死.心搏停止少见,除非作为进行性LV衰竭和休克的终末表现.

  窦房结功能障碍受下列因素影响:窦房结动脉的起源(即左或右冠状动脉),闭塞的部位,先前存在窦房结病变的可能性,尤其是老年人.除非心率慢于50次/分,一般窦性心动过缓无临床意义.持续性窦性心动过速常是不祥预兆,反映了LV衰竭和低心排血量,还应寻找其他原因(如败血症,甲状腺功能亢进).

  房性心律失常包括房性异位搏动(AE,心房颤动和心房朴动(比心房颤动少见),见于约10%的心肌梗死病人,可能反映了LV衰竭或右房梗死.阵发性房速不常见,这些病人先前多曾有房速发作.

  最初24小时内出现的心房颤动常是短暂的,危险因素包括年龄>70岁,心衰,以前心肌梗死病史,大范围前壁梗死,心房梗死,心包炎,低钾血症,低镁血症,慢性肺部疾病和低氧血症.溶栓治疗减少了发生率,反复的阵发性房颤是一个不良的预后征象,他增加了系统栓塞的危险.

  房室传导阻滞中,房室传导的可逆性改变---伴P-R延长的莫氏Ⅰ型传导异常或文氏现象相对常见,尤其是下壁---隔面梗死累及到LV后壁的血供时,该部有支配房室结的分支.这些紊乱常呈自限性.对阻滞类型的心电图诊断很重要,进展成完全性心脏传导阻滞少见.伴心搏脱落的真性莫氏Ⅱ型或QRS波群宽而慢的房室传导阻滞常是广泛前壁心肌梗死的不祥的并发症.

  室性心律失常常见,VEB见于大多数心肌梗死病人,但并不能成为治疗依据.原发性VF出现在心肌梗死后最初几小时内,迟发性VF可能伴有持续的或后期的心肌缺血,如伴有血流动力学恶化则是预后差的标志.室性心律失常反映了缺氧,电解质紊乱或交感神经活性过高.

  心衰见于2/3的急性心肌梗死的住院病人,通常LV功能不全占优势,表现为呼吸困难,肺底湿啰音,低氧血症.临床表现取决于梗死面积的大小,LV充盈压的升高,以及心排血量减少的程度.LV衰竭时,PaO2 在应用速效利尿剂(如呋噻米40mg静注)前后的反应有助于确定诊断:LV衰竭的PaO2 降低在利尿后应升高.死亡率直接随LV衰竭的严重性而变化(表202-3).

  RV梗死的表现包括RV充盈压升高,颈静脉怒张,肺野清晰和低血压.右胸前导联(V4R)ST段抬高1mm高度提示RV梗死,RV梗死并发LV梗死则死亡率增加.

  低氧血症常见于急性心肌梗死,常继发于伴有肺通气/灌注关系改变的左房压升高,肺间质水肿,肺泡塌陷及生理性分流的增加.50~70岁的病人,卧床休息时的正常PaO2 大约为82±5mmHg.

  急性心肌梗死的低血压是由于心室充盈减少或继发于大面积心肌梗死的收缩力丧失所致.LV充盈减少最常见的原因是静脉回流减少,后者继发于低血容量,尤其是接受强力袢利尿剂者,但也可能提示RV梗死.确定低血压的原因有时需要经皮插入球囊飘浮导管测定心内压力.如果系统性低血压者左房压低,给予晶体的液体负荷(0.9%或0.45%NaCl溶液)是合适的,在监测系统动脉压和左房压的同时,30分钟内给予200~400ml上述液体,如血压上升,而左房压仅轻微增加,提示低血容量的诊断.另一个指标(如不能测心内压力)是:血压升高,临床改善而没有肺充血也提示为低血容量.

  心源性休克的死亡率≥65%,特征是低血压,心动过速,尿量减少,意识障碍,大汗及肢端发冷,最常见于广泛前壁梗死和LV功能性心肌丧失>50%者.

  心肌梗死后可再缺血.心肌梗死的胸痛一般在12~24小时内消退,任何残存的或后来的胸痛都可能代表心包炎,肺栓塞或其他并发症(如肺炎,胃症状,再缺血).再缺血通常伴有心电图上ST-T的可逆性改变,血压可升高.1/3没有复发胸痛的病人存在有无痛性缺血(心电图改变而无疼痛),连续的梗死后缺血的证据提示更多的心肌有梗死的危险.
 功能性乳头肌功能不全约见于35%的病人.有些病人,乳头肌或游离壁瘢痕引起永久性二尖瓣反流.梗死后最初几小时内频繁听诊通常可听到后发的心尖区收缩期杂音,据认为这是乳头肌缺血造成的二尖瓣叶不能完全接合的结果.

  心肌破裂的发生有三种形式:乳头肌断裂,室间隔破裂和向外破裂.

  乳头肌断裂常见于右冠状动脉闭塞引起的下后壁梗死,引起急性,严重的二尖瓣反流,以突然出现响亮的心尖区收缩期杂音和震颤为特征,常有肺水肿.

  室间隔破裂虽然少见,但仍是乳头肌断裂的8倍~10倍,特征是在心尖内侧沿胸骨左缘第3,4肋间隙突然出现响亮的收缩期杂音和震颤,伴有低血压,LV衰竭的征象可有可无.用气囊导管比较右房,RV和肺动脉血的O2 饱和度及PO2 可以证实诊断,RV氧分压的明显增加有诊断意义.多普勒超声心动图通常也有诊断价值.

  向外破裂的发生率随年龄而增加,女性多见.特征是动脉压突然丧失,而窦性节律仍短暂存在,经常有心包填塞的征象.这种破裂几乎总是致命性的.

  假性动脉瘤是LV游离壁破裂的一种形式,含有血栓和心包的动脉瘤壁阻止了血液外流.

  室壁瘤常见,尤其是大范围的透壁性梗死(最常见的是前壁)伴有很好的残存心肌时.室壁瘤可在梗死后几天,几周或几个月时发生,他们不破裂但可反复发生室性心律失常,心排血量低.室壁瘤的另一个危险包括附壁血栓和系统性栓塞.如看到或触到心前区矛盾运动,伴有心电图上ST段持续抬高或X线上心影的特征性膨出,可考虑有室壁瘤.超声心动图有助于确立诊断并确定血栓的存在.急性心肌梗死期间ACE抑制剂的应用减轻了LV的重构,因而可减少室壁瘤的发生.

  心室运动不协调是由于急性心肌梗死时正常与异常心肌并存,运动不能的节段不收缩,没有收缩期的内向运动,运动减低的节段收缩移动变小使内向运动部分受损.多发性梗死者,心肌运动减低是广泛的,如果伴低心排血量和心衰,有明显肺充血,则称之为缺血性心肌病.运动障碍节段表现为收缩期扩张或膨出(矛盾运动),这些变化可经二维超声心动图,放射性核素心室造影或血管造影术确认,它们导致了心室功能的下降和长期的活动能力丧失.

  附壁血栓见于大约20%的急性心肌梗死病人(60%为大面积前壁梗死),大约10%有LV血栓(最好的诊断方法是超声心动图)的病人发生系统性栓塞;前10天危险性最大,但危险性至少可持续3个月.

  心包炎可使1/3急性透壁性心肌梗死病人出现心包摩擦音,常在心肌梗死发作后24~96小时开始出现,更早出现不常见,否则提示为其他诊断(如急性心包炎),但心肌梗死早期阶段偶可并发出血性心包炎.急性心包填塞罕见.

  心肌梗死后综合征(Dressler综合征)发生在急性心肌梗死后数天至数周,甚至数月,虽然近几年发生率似乎有下降,但仍可见于有些病人.其特征有发热,有摩擦音的心包炎,心包积液,胸膜炎,胸腔积液,肺渗出和关节痛,与梗死延展或再梗的鉴别是困难的,但心肌酶不会明显升高.此综合征可反复发生.

诊断和实验室检查

  典型的心肌梗死根据病史来诊断,由开始并演变的心电图证实,为酶的动态变化所支持.然而有些病例不太可能作出明确诊断,临床表现很典型或强烈提示为心肌梗死,但心电图和酶学分析不支持诊断,这些病人将归类于可能的心肌梗死,其中一部分可能有小面积的心肌梗死.

  主诉为胸痛的年龄>35岁的男性及>50岁的女性都应考虑为心肌梗死,但必须与下列原因的疾病鉴别:肺炎,肺栓塞,心包炎,肋骨骨折,肋骨软骨分离,食管痉挛,创伤或劳累后胸壁肌肉触痛,主动脉夹层,肾结石,脾梗塞或各种各样的腹部疾患.病人常把心肌梗死的疼痛认为是消化不良,这样由于经常并存有裂孔疝,消化性溃疡或胆囊疾病,而使评价很困难.虽然嗳气或制酸剂常能缓解心肌梗死的疼痛,但这种缓解通常是短暂或不完全的.

  心电图 对于可疑急性心肌梗死者,最重要的实验室检查就是心电图.急性透壁性心肌梗死(Q波梗死),第一份心电图常有诊断意义,表现为损伤区导联上异常深的Q波和ST段升高,或者心电图有明显的ST段抬高或压低以及T波倒置和加深,而无异常Q波(图202-1到202-6).新出现的左束支传导阻滞可能是近期心肌梗死的标记.首次12导联心电图对治疗选择起重要作用(ST段抬高者溶栓疗法有益-见下文治疗).如有特征性症状存在,心电图上ST段抬高诊断心肌梗死特异性为90%,敏感性为45%.连续追踪显示心电图逐渐演变成稳定的更趋正常的模式或几天内出现异常Q波可证实最初急性心肌梗死的印象.由于非透壁性(非Q波)梗死常发生于内膜下或中层心肌,故其心电图上没有诊断性的Q波出现,常常仅产生程度上不断变化的ST段和T波异常.然而,如重复心电图检查是正常的,则不可能诊断为急性心肌梗死.疼痛缓解时,心电图正常不能排除不稳定性心绞痛,后者可以急性心肌梗死而告终.

  血液检查 常规检查显示与组织坏死相对应的异常,因而,12小时后ESR加快,WBC中度升高,WBC分类计数示核左移.

  CK-MB是CK的心肌成分,心肌坏死6小时内出现于血液中,水平升高持续36~48小时.虽然其他组织也有少量的CK-MB,MB占40%以上的CK升高如临床表现疑有心肌梗死则具有诊断意义.入院时及最初24小时内每6~8小时常规测定CK-MB,可确定或排除诊断.实际上24小时内CK-MB均正常可排除心肌梗死.梗死心肌也释放肌红蛋白和收缩蛋白肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I,肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I似乎是心肌损伤更敏感的标记物,可取代传统的CK-MB分析,用于有胸痛而缺乏有诊断意义的心电图改变的病人的早期分类,某些不稳定性心绞痛也释放肌钙蛋白,其活性水平可预测将来的不良事件.

  心肌显像(参见第198节) 有两种技术可用于心肌梗死显像;99m锝焦磷酸盐在近期(≤3~4天)梗死的心肌中积聚,相反,201铊以钾的方式积聚在存活心肌的细胞间隙,并按血流量分布.然而,显像慢且昂贵,暴露于射线,对心肌梗死的诊断和治疗仅有临界的益处.

  超声心动图可用于评价室壁运动,心室血栓的存在,乳头肌断裂,室间隔破裂,心室功能及前壁心梗腔内血栓的存在.如心肌梗死的诊断尚未肯定,超声心动图上LV室壁运动异常的检出可确定心肌损伤的存在,推测是由于近期或陈旧性心肌梗死所致.

  右心导管检查 用球囊漂浮导管(Swan-Ganz)测定右室,肺动脉和肺楔压有助于心肌梗死并发症(如重度心衰,低氧,低血压)的处理,用指示剂稀释技术可确定心排血量.心导管检查的并发症和其他细节参见第198节.
乎更有益.
第203节 心力衰竭

概述

  引起特征性血流动力学,肾和神经激素反应的症状性心肌功能不全.

  (儿童心力衰竭参见第261节)

  尚无一个心力衰竭(HF)的定义完全令人满意.当血浆容量增加,液体积聚在肺,腹腔脏器(尤其是肝)和周围组织时,即发生了充血性心力衰竭(CHF).

生理学

  休息和运动时,由神经激素和心脏内在的因素来平衡心排血量(CO),静脉回流和向组织释放O2 的血流分布.前负荷,收缩状态,后负荷,收缩频率,可用的底物和心脏损伤的程度决定了左心室(LV)的作功和心肌氧需.Frank-Starling定律,心脏储备和氧合血红蛋白解离曲线起一定作用.

  前负荷(舒张末期纤维受牵拉的程度)反映了舒张末期容积,受舒张期压力和心肌壁组成成分的影响.从临床角度讲,舒张末期压力在许多情况下都是前负荷的可靠指标,尤其是高于正常时.LV扩张,肥厚及心肌扩张性或顺应性的变化都影响前负荷.

  游离的心肌的收缩状态可用压力和收缩速度来表示,在体心脏很难测定.临床上收缩状态常用射血分数(LV搏出量/舒张末期容积)来表示.

  后负荷(自松弛状态受刺激后心肌纤维缩短的阻力)由主动脉瓣开放时腔内压力,容积和室壁厚度决定.临床上后负荷大约相当于主动脉瓣开放时或开放后不久全身性血压,代表峰收缩壁张力.心率和节律也影响心脏作功.

  可利用底物的减少(即脂肪酸或葡萄糖),尤其可利用O2 的减少可损害心脏收缩和心肌作功的能力.

  组织损伤(急性如MI,或慢性如各种原因的纤维化)损害了局部心肌作功,并使存活心肌负担加重.

  Frank-starling定律陈述了舒张末期纤维伸展的程度(前负荷)在生理范围内与随后心室收缩的收缩作功是成比例的(图203-1).此机制在HF时发挥作用,但由于心室功能异常,此反应并不足以维持心脏功能.如果Frank-starling曲线变平,液体潴留,血管收缩,神经激素反应级联放大,则导致CHF综合征.随着时间推移,LV重构(正常卵形发生改变),LV的扩张和肥厚进一步损害心脏功能,尤其是身体应激时.扩张和肥厚可伴有舒张期僵硬度的增加.

  心脏储备(休息时心脏向组织释放O2 的潜力)是情绪或身体紧张时心脏功能的重要成分,其机制包括增加心率,收缩和舒张容积,每搏量,和组织摄O2 量.例如,充分训练的年轻人在最大运动时,心率可由休息时的55~70次/分增加到180次/分,CO(每搏量X心率)可自正常休息时的6L/min增至≥25L/min以上,而O2 耗可自250ml/min增至≥1500ml/min.正常年轻人休息时,动脉血约含O2 18ml/dl,混合静脉血或肺动脉血含O2 14ml/dl,动静脉O2 差(A-Vo2 )约4.0ml/dl+0.4ml/dl.运动中甚至最大CO仍不能满足组织代谢需要,因此,组织摄取更多的O2 ,混合静脉血O2 含量随之下降,A-VO2 可能增大至12~14ml/dl.降低静脉O2 含量,从而增大A-VO2 是HF常见的代偿机制.

  氧合血红蛋白解离曲线(图203-2)影响组织获取O2 的能力,是HF另一个储备机制.此曲线的位置常用P50来表示(氧合血红蛋白饱和度为50%时的血氧分压),正常P50(27mmHg+2mmHg)增大提示氧合血红蛋白解离曲线右移(Hb和O2 的亲和力下降),特定的PO2 下,与Hb结合的O2 更少,饱和度更低,这样,在毛细血管水平,就有更多的O2 释放出来为组织利用.氢离子浓度增加(pH下降)使曲线右移(Bohr效应),红细胞内2,3二磷酸甘油酸浓度的增加也有同样作用.后者改变了Hb分子内部的空间关系.

分类和病因学

  HF的临床表现反映了许多心脏病左或右心室的受损.

  左心室(LV)衰竭特征性地出现于冠心病,高血压,多数形式的心肌病和先天性缺损(如室间隔缺损,大分流量的动脉导管未闭)病人.

  右心室(RV)衰竭多继发于LV衰竭(其增加肺静脉压,从而导致肺动脉高压)和三尖瓣反流.二尖瓣狭窄,原发性肺动脉高压,多发性肺动脉栓塞,肺动脉或肺动脉瓣狭窄和RV梗死也可引起RV衰竭.红细胞增多症或输血过多,急性肾衰水过多,类似HF的腔静脉阻塞也可发生容量超负荷和体循环静脉压升高,这些情况下,心肌功能可以正常.

  HF可表现为收缩或舒张功能不全,或二者兼有.收缩和舒张功能异常合并存在常见.

  收缩功能不全(心室收缩功能障碍为主)者,心脏不能向组织提供足够的循环血量,出现各种能量利用,能量供应,电生理功能和收缩成分相互作用等方面的缺损,似乎反映了细胞内钙的调节和环磷酸腺苷(cAMP)产生的异常.收缩功能不全有许多原因,最常见的是冠心病,高血压和扩张型充血性心脏病.扩张型心肌病有许多已知或许多尚未明确的原因,已认定有20种以上的病毒是其原因.可损害心脏的毒性物质有酒精,各种有机溶剂,某些化疗药物(如阿霉素),β-阻滞剂,钙拮抗剂和抗心律失常药物.

  舒张功能不全(心室充盈的阻力,不容易进行床边测定)占HF的20%~40%.测定等容舒张期(当室内压迅速下降时,主动脉瓣关闭至二尖瓣开放之间的时间),通常有心室舒张时间延长.充盈阻力(心室僵硬)直接与心室舒张期压力有关,该阻力随年龄而增加,可能反映了细胞的丧失和间质胶原沉积的增加.据认为舒张功能不全在肥厚型心肌病,有明显心室肥厚的情况(如高血压,明显的主动脉瓣狭窄)和心肌淀粉样物浸润症者占主导地位.

  高排量性心力衰竭是指持续的高CO最终导致心室功能不全的HF.高CO的状态包括贫血,脚气病,甲状腺功能亢进,妊娠,晚期Paget病和动静脉瘘.高排量状态可出现CHF,但通常可随原发病的治疗而逆转.各种原因的肝硬变CO也升高,但心衰的发生反映了液体潴留的心性和肝性机制.
病理生理学

  左心室衰竭时,CO减少而肺静脉压力升高.肺毛细血管压升高,当超过血浆蛋白的渗透压(约24mmHg)时,导致肺含水量增高,顺应性下降,获取O2 时呼吸作功增加.LV衰竭时肺静脉高压和肺水肿显著影响了肺动力学,因而改变了通气/灌注关系.虽然呼吸困难的确切原因尚有争议,但与肺静脉压升高及相应的呼吸作功增加有关.当肺静脉静水压超过血浆蛋白渗透压时,液体外渗,进入肺间质腔和肺泡.特征性的胸腔积液见于右侧胸腔,以后为双侧.淋巴引流明显增加但不能抵消肺内含水量的增加.通过未充气肺泡的肺动脉血未得到氧合,从而降低了混合肺毛细血管血PO2 .肺僵硬度增加引起肺泡过度通气和P A O 2 下降的共同存在是LV衰竭的特征.因此,动脉血气分析表现为pH升高而PaO2 下降(呼吸性碱中毒),伴有饱和度下降,反映了肺内分流的增加.典型患者PaCO2 也降低,PaCO2 高于正常表明肺泡通气不足,可能是由于呼吸肌衰竭,需要紧急呼吸支持.

  RV衰竭时,出现全身性静脉充血症状,继发于RV衰竭的CHF常有中度肝功能障碍,结合胆红素与非结合胆红素,凝血酶原时间和肝酶(如AKP,AST,ALT)轻度升高.然而,循环状态严重损害,内脏血流显著减少和低血压时,由于肝静脉周围的中央性坏死上述指标可明显升高,表现为伴急性肝衰竭的肝炎.损伤的肝脏对醛固酮的降解减少,进一步加剧了液体潴留.

  收缩功能不全时,心室排空不足,引起前负荷,舒张期容积和压力增加.突然(如心肌梗死)和进行性(如扩张型心肌病)的心肌细胞丧失引起心室重构,导致室壁张力增加,伴有凋亡(加速的心肌细胞死亡)和不适宜的心室肥厚.随后,射血分数下降,引起进行性泵衰竭.收缩性HF可主要影响LV或RV(如上述),但一个心室的衰竭可引起另一个心室的衰竭.

  舒张功能不全时,心室顺应性的降低(僵硬度增加)引起LV充盈阻力增加,导致心室松弛(收缩后的主动活动)延长,改变了心室充盈的模式,射血分数可正常或增加.正常情况下,大约心搏量的80%在舒张早期被动地流入心室,在脉冲多普勒超声心动图上表现为一个大的e波和一个较小的a波,通常在LV舒张功能不全中,这种模式被逆转,心室充盈压和a波振幅升高.

  不管心力衰竭主要是收缩性还是舒张性,也不论哪一心室受累,都可出现各种血流动力学,肾和神经激素反应.

  血流动力学反应 由于CO下降,组织O2 的释放依靠A-VO2 增加来维持.用全身性动脉和肺动脉血标本测量A~VO2 是心脏作功的敏感指标,根据Fick方程(VO2 =COXA~VO2 ),他反映了CO(负相关)和机体的O2 耗(VO2 -直接相关).

  心室功能下降的早期,机体的代偿机制有心率增加,心肌收缩力加强,选择性血管床的动脉收缩,静脉收缩和水钠潴留,这些代偿的不良影响包括增加了心脏作功,减少了冠脉灌注,增加了心脏前后负荷,液体潴留导致充血,心肌细胞丧失,排K增加和心律失常.

  肾反应 无症状的心功能不全病人发生显性CHF的机制不明,但始发于肾灌注减少所致的水钠潴留,因而随心功能的恶化,肾血流量与CO成比例减少,肾小球滤过率(GFR)下降,肾内血流重新分布,滤过分数和滤钠减少,但肾小管重吸收增加.

  神经激素反应 HF时,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的增强影响了肾和周围血管的反应.伴随HF的强烈的交感激活刺激肾脏亨勒袢降支附近的肾小球旁器分泌肾素,继发于心室功能下降的收缩期动脉牵伸的减弱可能也刺激了肾素的分泌.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反射性和肾上腺素能刺激产生一系列潜在的有害效应:醛固酮水平的升高增强了远端肾单位的钠重吸收,参与液体的潴留;肾脏产生的肾素作用于血管紧张素原,产生血管紧张素Ⅰ,后者被ACE分解成八肽的血管紧张素Ⅱ,血管紧张素Ⅱ有各种作用,据认为加重了CHF综合征,包括刺激精氨酸加压素(AVP)的释放,后者是抗利尿激素(ADH),血管收缩,增加醛固酮分泌,出肾血管收缩,肾钠潴留以及去甲肾上腺素释放增加.血管紧张素Ⅱ被认为与血管和心肌肥厚也有关,从而参与心脏和周围脉管系统的重构,致使各种心肌病变和其他心脏病发生HF.

  血浆去甲肾上腺素水平明显升高,主要反映了强烈的交感神经刺激,因血浆肾上腺素水平并没有明显升高.CHF病人血浆去甲肾上腺素水平高者预后差.

  心脏含有多种神经激素受体(α1 ,β1 ,β2 ,β3 ,肾上腺素能,毒蕈碱样,内皮素,血清素,腺苷,血管紧张素Ⅱ).HF病人β1 受体(占心脏β受体的70%)密度下调,而其他肾上腺素能受体不下调,这对心肌功能也有潜在的不良影响.这种下调可能是对交感过度刺激的反应,甚至出现于无症状的早期HF病人.其他各种神经激素的心肌刺激素或其受体功能的改变,对HF心肌细胞的功能可能都有不利影响.

  CHF病人心房利钠多肽(随心房容量和压力负荷增加而释放)和脑利钠多肽(心室受牵伸时自心室释放)的血清水平明显升高,这些多肽增加了肾脏排钠,但在CHF时,这一作用为肾灌注压下降,受体密度下调以及可能的酶降解加快而削弱.血清心房利钠多肽似乎对CHF的诊断和预后都很重要,与心功能损害的程度相关性很好.

  AVP的释放是对血压下降或ECF容量下降的反应,是各种神经激素刺激的结果.血浆AVP的增加降低了肾脏对游离水的排泄,由此参与了HF低钠血症的发生.CHF者AVP水平各异,但实验性AVP阻滞剂可增加水的排泄,并提高血清钠水平.

  其他后发病 严重的慢性静脉高压可引起以明显低蛋白血症为特征的失蛋白性肠病,缺血性肠梗死,急性和慢性胃肠道出血和吸收不良.慢性明显的PO2 降低可引起没有大血管阻塞或慢性应激的外周坏疽,以及精神活动下降,表明脑血流显著下降和低氧血症.

  心性恶病质(丧失瘦组织≥10%)可见于严重的有症状HF患者.衰竭的心脏产生肿瘤坏死因子α,后者是发生分解代谢也可能是心性恶病质的关键的细胞激动素,该综合征的特征是食欲缺乏.心脏功能恢复正常可逆转心性恶病质.

症状和体征

  HF可突出表现为右侧或左侧心衰,可逐渐发生也可突然出现(如急性肺水肿).

  发绀可见于任何形式的HF.可以是中央性发绀,反映了低氧血症;也可能存在毛细血管停滞而致A-VO2 增加的外周成分,他造成了明显的氧合血红蛋白失饱和.甲床颜色经强力按摩而改善提示为周围性发绀,中央性发绀不能经增加局部血流而改变.

  左心室衰竭 肺静脉高压是明显的,伴有心动过速,劳累,轻度活动时呼吸困难和难以忍受寒冷.阵发性夜间性呼吸困难和夜间咳嗽反映了过多的液体平卧时再分配入肺.偶尔肺静脉高压和肺内液体增加表现为支气管痉挛和哮喘,咳嗽可以很突出,由于血液和HF细胞的存在,常可见到粉红色或棕色痰.肺血管曲张破裂的大量出血所致的明显咯血少见,但也可发生.慢性LV衰竭的体征包括心尖搏动弥散且左侧移位,触及或闻及室性(S3 )和房性(S4 )奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,以及肺底吸气性啰音.右侧胸腔积液常见.

  急性肺水肿是急性LV衰竭的危及生命的表现,继发于肺静脉高压的突然发作.LV充盈压的突然升高导致血浆液体通过肺毛细血管快速移入肺间质和肺泡,病人表现为极度的呼吸困难,重度发绀,呼吸急促,呼吸浅快,不安和焦虑,有窒息的感觉.苍白和出汗常见,脉搏纤细,血压难测出.呼吸费力,啰音广布于两侧肺野的前后.有些病人表现为明显的支气管痉挛或哮喘(心源性哮喘).呼吸费力产生的噪音常使心脏听诊困难,但可以听到重叠性奔马律即S3 和 S 4 重叠.低氧血症严重,CO2 潴留是继发性通气不足的后期不祥的表现,需要紧急注意.

  右心室衰竭 主要症状有疲乏,颈部胀满感,腹部胀满偶尔伴右上腹(肝脏表面)触痛,踝部水肿以及后期腹水引起的腹胀.卧位病人可能出现骶部水肿.体征包括系统性静脉高压的表现,颈外静脉搏动有异常大的a波和v波,肝大有触痛,沿胸骨左缘的三尖瓣反流的杂音,RVS3 和S4 ,以及机体下垂部位的凹陷性水肿.
心 肌 病

  除了先天性发育缺陷;瓣膜病;全身或肺血管病;孤立的心包,结性或传导系统疾病;或心外膜冠状动脉疾病以外,任何心室肌的结构或功能的异常都是心肌病.但引起慢性弥漫性心肌功能障碍的情况则除外.

  心肌病有许多原因(表203-2),最初通过病史,体检和有创性或无创性试验进行的病理生理学分类(充血性扩张型,肥厚型或限制型心肌病)是非常有用的(表203-3).如没有原因可被发现,考虑心肌病为原发性或特发性的.

充血性扩张型心肌病

  伴有心衰的心肌功能疾患,其心室扩张,以收缩功能不全为主要表现.

病因学和病理生理学

  温带地区可识别的最常见的原因是弥漫性冠状动脉疾病伴有弥漫性缺血性心肌病;其他原因见表203-2.

  最常见的是,慢性心肌纤维化伴弥漫性心肌细胞丧失,据认为有些病人的基础病理过程始于急性心肌炎阶段(大多数病例可能为病毒性),后为各种潜伏阶段,然后是慢性纤维化和弥漫性心肌细胞丧失的阶段,后者是由于对被病毒改变的心肌细胞的自身免疫反应.不论什么原因,结果都是扩张,变薄以及有散在纤维化的剩余心肌的代偿性肥厚(图203-3).心室几何形态的改变通常引起继发性功能性二尖瓣或三尖瓣反流和心房扩张,主要结果是心室收缩功能受损,表现为低射血分数(EF).心排血量通过心动过速和舒张末期容量增加而得以维持,后者增加了室壁张力和心肌O2 需量.舒张期顺应性和压力异常仅见于疾病的晚期.

症状和体征

  本病通常呈慢性经过,由于左心室舒张压升高及低心排血量,而表现为劳力性呼吸困难和疲乏.因为可累及两侧心室,右心室衰竭的症状和体征往往也很突出.

  少见的是当感染因素为原因时,该病人以急性心肌炎开始,伴有发热.温带地区以柯萨奇B病毒为最常见(参见第265节病毒感染),而在中,南美洲由于克氏锥虫引起的Chagas病最盛行(参见第161节肠外原虫).AIDS病人患扩张型充血性心肌病者正在增加(参见第163节).

  体检发现血压正常或偏低,窦性心动过速,肺底啰音,颈静脉怒张伴明显的a波和v波(图197-1)和肝颈回流征以及周围性凹陷性水肿.严重病例可发生肝大,腹水和骨骼肌消瘦.心前区通常可见到弥漫性胸骨旁抬举以及与第三心音(S3 )奔马律一致的舒张期冲击感,心尖部有二尖瓣反流的杂音.三尖瓣反流的杂音在胸骨下端左侧可听到,吸气时增强,伴有颈静脉反流波和肝脏收缩期搏动.

  有些病人其病理过程局限于一侧心室(常为左心室),临床特征有所变化.仅累及右心室的一个罕见类型是以房性心律失常及由于恶性室性心动过速引起猝死为特征的.

  任何心腔一旦明显扩张,则经常发生附壁血栓.心律失常往往并发于急性心肌炎阶段和晚期慢性扩张阶段.

诊断

  诊断依赖于特征性的病史和体检,并除外其他原因的心室衰竭(如全身性高血压,原发性瓣膜病,心肌梗死).心电图可显示窦性心动过速,QRS低电压及非特异性ST段压低伴低电压或T波倒置.有时胸前导联可见病理性Q波,类似陈旧性心肌梗死.左束支传导阻滞常见.25%的病例因胸痛而使与先前的MI的鉴别更为复杂,其胸痛可类似于心绞痛,但特征和部位更常不典型,而且与用力无明确关系.

  胸部X线显示心脏扩大常累及所有心腔.胸膜渗出,尤其是右侧通常伴随肺静脉压升高和间质性水肿.M型和二维超声心动图显示心腔扩大,运动减弱伴有缩短分数的下降,并排除原发性血管病或散在性的心肌梗死中所见到的节段性室壁运动异常.超声心动图也可揭示扩张型充血性心肌病常并发的附壁血栓.放射性核素研究显示心腔弥漫性扩张,运动减弱.镓扫描可识别急性心肌炎的急性炎症阶段(参见第198节放射性核素显像),而MRI可揭示异常的心肌组织结构.

  经无创性检查后诊断仍不明确,尤其是表现为胸痛者应进行心导管检查.心排血量可正常或降低,但射血分数减少而且造影时可见到弥漫性运动减弱.没有瓣膜压力阶差及钙化,冠状动脉正常,疾病晚期左心室舒张末期压力升高.导管检查时,两侧心室均可进行心肌活检.在其他形式的心脏病中如特殊研究显示出不相称的心排血量,应考虑并存心肌病的可能性.

预后

  一般来讲,预后是差的,5年死亡率70%,其中一半为猝死,提示为恶性心律失常.除非能找到并消除可治疗的原发病因(如酒精,感染因子),没有特异性疗法可延长生命.如有足够的反应性肥厚来保持心室壁厚度则预后较好,而心室壁明显变薄者预后较差.预后差与心室功能差或24小时心电监测中频发的室性心律失常相关.男性存活时间为女性的一半,黑种人存活时间为白种人的一半.

治疗

  治疗特异性地针对任何基础原因(如弓形虫病,甲状腺功能亢进,脚气病),可能包括去除潜在的毒素或心肌抑制药,治疗低心排血量和心衰,以及治疗并发症.然而,找不到原因的病例更常见.如可能应消除酒精,某些精神治疗药物和电解质紊乱.对心衰和低心排血量的治疗依赖于后负荷减轻,正性肌力药物和前负荷减轻的适当的平衡,来达到最佳心排血量,减轻全身静脉和肺静脉充血.

  治疗主要依靠用ACE抑制剂(如卡托普利,依那普利,赖诺普利)或肼苯哒嗪结合硝酸盐(如硝酸异山梨酯)来同时降低前,后负荷.这些药物对预后有有益的影响.卡维洛尔能延长生命,减少发病率,其他β阻滞剂可能也有此作用.洋地黄甙可减少发病率,因有弱的正性肌力作用并可控制房颤病人的心室率而有应用价值.利尿剂可降低左右心室的充盈压,故可防止肺水肿和明显的肝瘀血.磷酸二酯酶抑制剂(如氨力农,米力农)的应用或间歇地短期(48~72小时)输注儿茶酚胺如多巴胺或多巴酚丁胺正在试验中,它们可暂时有助于某些病人,这些治疗尚未发现可延长生命.合用或不合用硫唑嘌呤的皮质类固醇及马抗胸腺细胞球蛋白可缩短活检证实的一些炎性心肌病的急性期(如急性病毒感染后或肉瘤样心肌炎),但不能改善慢性心肌病过程,故已不再应用.因而,在用皮质类固醇或硫唑嘌呤之前,建议先进行活检证实活动性心肌炎的存在.

  由于有附壁血栓形成的危险,预防性的口服抗凝剂有助于防止全身性或肺栓塞(参见第72节).心律失常通常并发于心肌病的急性心肌炎阶段及后期的慢性扩张阶段,如必要可用抗心律失常药物治疗(参见第205节).注意:绝大多数抗心律失常药物均有抑制心肌收缩力的作用,因而,最好不用有强力负性变力作用的药物(如双异丙吡胺,普鲁卡因酰胺).Ⅰ类抗心律失常药物(如英卡胺,氟卡胺)的致心律失常作用比恶化心功能还重要.如心脏阻滞并发于慢性扩张阶段,可能需要安装永久性起搏器,然而急性心肌炎时的房室传导阻滞通常可消退,通常不需要安装永久性起搏器.

  对于基础病变为弥漫性冠状动脉病变伴有弥漫性缺血性心肌病者,可能需要用硝酸盐类,β阻滞剂,和钙拮抗剂来治疗心绞痛(参见第202节),但钙拮抗剂在控制心绞痛方面的益处需与其负性变力作用作权衡,除氨氯地平和非洛地平外,最好不用钙拮抗剂.有些研究提示,对于有明显的代偿性肾上腺素能反应并引起心肌细胞β受体的慢性下调的病人,低剂量的β阻滞剂有益,治疗开始必须用极小剂量(如卡维洛尔6.25mg或美托洛尔5mg每日2次),并必须全面评价其对心衰的恶化.如果能耐受,可分别增加剂量至25mg每日2次及50mg每日2次,对近期患扩张型充血性心肌病的年轻病人效果最佳,女性获益多于男性.正常情况下,短效的硝苯地平可用作血管扩张剂和后负荷减低剂,然而在心脏失代偿时,交感神经对小动脉扩张的反射性反应可能已经达到最大,此药的直接负性变力作用可表现为心衰的加重.

  适当的休息,睡眠,避免紧张是重要的,但长期卧床休息仅适合于有症状的病人.症状限制内的体力锻炼可改善总的健康状况并稍微延长生命.

  由于预后差,在心脏移植中这些病人所占比例最大,所选病人应没有全身性疾病,心理疾患或不可逆的肺血管阻力升高,一般年龄应小于60岁.因器官来源极少,年轻病人是更合适的受体.

  在非对比试验中,手术切除数条心肌以使扩张的心室再成形已显示出希望.对比试验正在进行,以将这一手术方法与最佳的内科疗法进行比较.用背阔肌包绕衰竭的心室,并用骨骼肌起搏器进行刺激已证明无价值.

  几种心室支持装置正在用来维持等待心脏移植的病人存活,或作为一长期治疗措施取代移植,这些装置带有内部能源,外部能源可有可无.
肥厚型心肌病

  在没有后负荷因素(如主动脉瓣狭窄,主动脉缩窄,全身性高血压)存在下,以明显的心室肥厚伴舒张功能障碍为特征的先天性或获得性疾患.

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发表于:2012-08-14 15:19

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