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经尿道膀胱肿瘤等离子电切,规范化指导

发表者:张多兵 754人已读

世界范围内,膀胱癌发病率居癌性疾病第12位,其中男性发病率居第6位。经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)是早期膀胱癌诊治的标准手段,在临床上应用广泛,并已成为各级医院泌尿外科的常规手术。然而,其诊治过程缺乏系统性和规范性,本篇将着重详解。宿州市立医院泌尿外科张多兵

一、医院及科室条件保障

1.医院保障

泌尿外科、麻醉手术科、病理科等基本学科设置是TURBT开展的基础,有条件的单位可进一步完善其他相关科室的配置,以保证患者围手术期安全与综合管理。

2.科室管理

1)人员配备:专业的医疗、护理、麻醉,以及检验、影像、病理等团队的存在与相互配合是TURBT顺利开展的基础与保障。

2)患者管理:患者及其家属对病情的知悉,对医护团队的信任与配合是TURBT顺利开展的前提,医疗单位应具备完善的患者管理机制,从入院、手术、随访等各阶段对患者进行全方面管理。

二、实施操作

1.手术适应证

1)影像学或膀胱镜检查发现的膀胱内肿瘤样病变,用于明确肿瘤的病理诊断和分级、分期,同时切除肿瘤

2)NMIBC的外科手术治疗。

3)MIBC患者保留膀胱综合治疗的外科治疗手段。

4)中、晚期膀胱癌的保守或姑息性治疗。

2.手术禁忌证

TURBT无绝对禁忌证,应在控制好患者伴随疾病的基础之上限期手术,对于因体位等原因无法行电切手术者,可考虑采用其他手术方法(如膀胱部分切除术等)进行治疗。

3.术前评估与准备

完善的术前检查与准备是保障手术安全和效果的前提,术前应详细了解患者身体状况、伴随疾病,并明确肿瘤的部位、大小、临床分期,以及有无上尿路肿瘤等并发疾病的存在。

4.术前谈话与患者管理

术前谈话与签字是手术前准备的重要一环,应由主管或主刀医师亲自进行,其目的在于患者的知情同意,也在于医师的自我保护。谈话时应强调手术风险与并发症,但不可过度夸大,使患者丧失信心。

5.手术操作

TURBT术的目的在于,切除肿瘤并确定病理诊断甚至明确肿瘤病理分期。

1)手术应当分步骤、规范系统性地完成:①麻醉;②摆放截石位,手术区域消毒、铺单;③置入电切镜,观察全尿道;④全膀胱镜检;⑤对有指征的患者进行选择性或随机活检;⑥切除膀胱肿瘤;⑦详细描述术中所见及标本情况,送病检;⑧完成手术过程记录。

2)膀胱多点活检与前列腺部尿道活检:原位癌的存在与否对疾病的预后及后续治疗有直接影响,同时基于膀胱肿瘤的多中心性及易复发性,建议电切时对符合条件的患者行膀胱或前列腺部尿道多点活检。

3)肿瘤可视化新方法:荧光膀胱镜和NBI技术的应用有助于提高膀胱癌的检出率,建议有条件单位可以在荧光或NBI引导下行TURBT。

4)TURBT肿瘤切除要点:建议视情况采用不同的切除方式,除TaG1/LG(低级别)肿瘤外,所有标本中都要求有逼尿肌组织。

5)止血方法:膀胱肿瘤电切术中应仔细止血,保持视野清晰,肿瘤切割完成取出标本后应再次镜检,重复止血,以减少术后出血几率。

6.术后处理

1)一般处理

NMIBC患者行电切术后应常规行膀胱灌注化疗或免疫治疗,以减少肿瘤复发和进展的几率。即刻灌注则仅能使用化疗药物,并在没有膀胱穿孔或严重出血的前提下,术后尽早完成。

2)二次电切

对符合条件的患者均应进行二次电切,以保障治疗效果,改善患者预后。推荐首次电切后2~6周行二次电切,手术中对原肿瘤部位需要再次切除。

7.术后随访

应向患者强调术后进行规范随访的重要性,根据肿瘤复发、进展风险采用以膀胱镜检查为基础的个体化随访方案。

三、临床风险事件的管理和控制

1.手术并发症及处理

1)出血

术中大的出血应立即电凝止血,如切破膀胱壁,损伤盆腔大血管,应立即中转开放,手术止血。

术后出血通过导尿管引流、牵拉及膀胱冲洗多可处理,少数患者需要再次手术止血或清除膀胱内血凝块。对于动脉出血,电凝止血效果不佳者也可采用介入栓塞治疗。必要时输血以维持生命体征稳定。

2)膀胱穿孔

膀胱穿孔分为腹膜内穿孔与腹膜外穿孔,预防措施包括:①防止膀胱过度充盈;②有序切除肿瘤,仔细止血,保持视野清晰;③切除侧壁肿瘤时,采取适当措施注意预防闭孔神经反射;④对于体积较大或有肌层侵犯可能的肿瘤,可甚至考虑采用分期手术。

2.特殊人群或情况处置

前列腺电切术中发现的小乳头状膀胱肿瘤可同期切除,体积较大的或浸润性肿瘤则尽量避免同期手术。对于术前发现的膀胱肿瘤,除非必要,尽量避免同期行前列腺电切术。

参考文献:中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会,国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组.经尿道膀胱肿瘤等离子电切安全共识(J).现代泌尿外科杂志,2018,23(12):895-901.

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发表于:2019-02-28 12:55

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