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张继红

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主任医师 教授
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技术特色

胰腺及壶腹部周围肿瘤的手术治疗

发表者:张继红 2990人已读

        胰腺及壶腹部周围器官位于腹膜后,周围毗邻脏器多,血管丰富,解剖及其复杂,且发生恶性变后易发生周围浸润及转移,临床诊治困难,预后差。中山大学附属第一医院肝胆胰外科张继红

        我们应用胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除、壶腹癌局部切除、胰体尾切除术等手术方法治疗壶腹部周围癌(胆总管下段癌、十二指肠降部癌、十二指肠乳头癌)和胰腺肿瘤(胰头癌、胰体尾部癌、胰腺内分泌肿瘤及少见胰腺交界性肿瘤),经验丰富,手术成功率高。本文重点介绍胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除和胰体尾切除术。

一、胰十二指肠切除术

1、适应证

在恶性肿瘤肿瘤中,胰十二指肠切除术适应症:

(1)胆总管中下段癌

(2)乏特壶腹周围癌

(3)十二指肠恶性肿瘤

(4)胰头癌早期

2、禁忌症

(1)腹腔内已有广泛转移、远处转移

(2)胰腺癌侵犯肠系膜上血管

(3)严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差、70岁以上高龄伴重要脏器功能衰退等,不能承受重大手术者

3、手术方式及选择原则

根据是否保留幽门,分为胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术。

胰十二指肠切除术包括探查、切除与重建。

探查:探查腹腔、小网膜囊、腹膜后组织及肠系膜上动静脉,特别是须明确肿瘤与肠系膜上动脉的关系,确定肿瘤能否切除;

切除:切除远端胃、十二指肠与空肠起始部、胰头、胆囊及胆总管,清扫周围所有淋巴结。具体的包括(1)胰头颈部,在门静脉左侧1.5cm处切断;(2)胆囊及胆总管下段、胆总管周围淋巴结;(3)远端胃、十二指肠、空肠起始部;(4)肝总动脉旁、腹腔干旁淋巴结;(5)肠系膜上动脉右侧的软组织;(6)肠系膜及肠系膜根部淋巴结;(7)下腔静脉及部分腹主动脉前的腹膜及软组织,如肿瘤部分侵犯门静脉可部分切除门静脉。

重建:重建消化道,即胰、胆、胃与空肠的吻合。目前多采用胰、胆、胃的顺序与空肠吻合(Child术式)。胰肠吻合有很多方法及改进措施,但万变不离其宗,根本原则仍然是胰管空肠吻合或胰肠吻合。手术中结合胰管的大小、胰腺组织大小、脆性等因素综合考虑,主流方向是胰管空肠吻合。目前腹腔镜手术多是改进的胰管空肠吻合。

保留幽门的胰十二指肠切除术主要技术要点是保留胃右动脉,切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉,幽门下2.0cm切断十二指肠,保留胃小弯迷走神经鸭爪支。术后胃酸分泌正常,胃排空功能正常。适应于早期远端胆管癌、壶腹癌、恶性程度较低的胰头癌。禁忌:肿瘤侵犯幽门、胃周围淋巴结转移。

4、手术方法

开腹胰十二指肠切除术或腹腔镜十二指肠切除术。建议首选腹腔镜手术,但要注意选择适应证。

5、手术进展—动脉优先入路的胰十二指肠切除术

近年来推崇动脉优先入路的胰十二指肠切除术,优先探查肠系膜上动脉和腹腔干,完成以肠系膜上动脉和腹腔干为轴的右侧神经淋巴组织的完整清除,强调对SMA根部的长程显露和SMA周围“胰腺系膜”的彻底清除,以达到后腹膜切缘阴性(R0切除)的目的。动脉优先入路有六种入路。手术实践中结合使用可以发挥技术优势,如结合右后侧入路和上方入路可以实现真正意义的动脉优先。“动脉优先”入路优点有:

(1)早期判断肠系膜上动脉侵犯与否,决定是否可可以切除;

(2)门静脉/肠系膜上静脉侵犯患者的首选手术方式,使以往认为不可根治性切除病人变成可以根治;

(3)实现以SMA、腹腔干为轴的右侧神经、淋巴组织的完全切除,利于后腹膜切缘彻底(R0)切除;使腹膜后切缘切除标准化、直视下容易操作、利于控制出血;

(4)更符合肿瘤“无接触”的概念;从侧后方直视下显露SMA、切除胰腺系膜、分离钩突,在暴露手法上更容易,结合器械牵拉和“悬吊”减小肿瘤的挤压、牵拉,完成SMA右侧的“无接触”切除;

(5)利于异位副肝右动脉的确认和保留:来自于SMA的异位副肝右动脉(发生率15%~20%),在分离钩突时,尤其是进展期癌容易损伤;

(6)减少出血和手术时间:早期结扎切断胰十二指肠下动脉,避免胰头区域淤血。

腹腔镜动脉优先入路的胰十二指肠切除术更具优势。

6、并发症:感染、出血、胰瘘、胆瘘、胃瘫、血糖异常等。根据具体情况处理。

二、胰体尾切除术

1、适应证

在胰腺肿瘤中,适应胰体尾切除术者有:

(1)胰体尾部各种良性肿瘤:胰腺内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤等;

(2)胰体尾部各种交界性肿瘤:交界性粘液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤等;

(3)无远处转移的胰体尾部各种恶性肿瘤,如胰腺癌、胰腺囊腺癌。

保留脾脏的胰体尾切除术适应于胰腺体尾部的良性肿瘤及低度恶性肿瘤,如胰腺囊腺瘤、内分泌肿瘤、囊腺癌。

2、禁忌症

(1)胰腺恶性肿瘤,腹腔主要血管侵犯或邻近器官转移、远处转移;

(2)难以纠正的凝血机能障碍,合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全而不能耐受麻醉和手术者。

3、手术方式及选择原则

根据肿瘤的恶性程度选择切除脾脏的胰体尾切除术和保留脾脏的胰体尾切除术术式。

保留脾脏的胰体尾切除术有两种方法:

(1)Kimura法:保留脾血管。优势在于保留了脾脏动静脉,避免术后血运障碍或区域性门静脉高压,术后发生脾梗死的几率较低。

(2)Warshaw法:不保留脾血管,依靠胃短动脉和胃网膜左动脉提供脾脏血运而保脾,但应保留脾门侧支循环。手术难度和手术风险降低,对胰体占位性病变压迫紧贴脾动静脉者有较大临床应用价值,但术后术后有继发脾下极梗死的风险。脾肿大者,单独依靠胃短动脉和胃网膜左动脉难以维持重大脾脏的血供,Warshaw法应列为禁忌。

4、手术方法

开腹胰胰体尾切除术或腹腔镜胰体尾切除术。建议首选腹腔镜手术(详见本网站文章《腹腔镜胰体尾切除术》),但要注意选择适应证。

5、手术进展—(RAMPs)

传统胰体尾切除平面位于胰腺后被膜与肾前筋膜(Gerota筋膜)之间,恶性程度较高的胰体尾癌容易导肿瘤残留。近年来提出的根治性顺行性模块化胰脾切除(RAMPs)强调更深层面的切除,包括包括肾筋膜、肾前脂肪囊甚至左侧肾上腺,不包括左侧肾上腺的叫前RAMPs,包括左肾上腺的叫做后RAMPs。目的是提高根治性切除(R0切除)率,改善治疗效果。根治性:强调淋巴结清扫,包括为脾门淋巴结(No10组)、脾动脉周围淋巴结(No 11)、胃脾淋巴结(No7)、胃十二指肠淋巴结(No 8)、胰下淋巴结(No 18)、腹腔干(No 9)与SMA左前方淋巴结(No 14)、SMA之间的主动脉前淋巴结(16)、膈肌脚周围淋巴结;顺行性:由右向左,术中较早控制动静脉和淋巴回流;模块化:提高后腹膜R0切除率。扩大后腹膜切除范围,包括肾筋膜、肾前脂肪囊甚至左侧肾上腺(后RAMPs)。

6、并发症:胰瘘、出血、感染、脾梗死、胃结肠损伤等。

三、全胰切除或全胰十二指肠切除术

适应证:(1)胰腺导管癌,全胰受累或胰腺内有多发癌灶;(2)胰腺癌仍限于胰腺内,未有广泛转移或肠系膜上动脉受累。

手术风险大、并发症多而严重(特别是糖尿病)、死亡率高,不到万不得已不选择全胰切除术。胰腺癌广泛转移、无条件接受术后长期糖尿病治疗、不宜施行重大手术者禁忌全胰切除。

张继红医生提示,胰十二指肠切除术和胰体尾切除术是治疗胰腺及壶腹周围癌的成熟手术方式,术中善于应用动脉优先处理技术使手术操作更为安全和精细。由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等微创技术优势,我们建议对于适应证良好的病例首选胰十二指肠切除术或腹腔镜胰体尾切除术。全胰切除或全胰十二指肠切除术风险极大,不到万不得已,不宜选用。

参考文献(略)

 


本文是张继红医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2010-08-19 10:57

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