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就诊指南

直肠癌诊疗流程和说明

发表者:宗华 人已读

宗医生的直肠癌诊疗安排分以下情况:深圳市第三人民医院普外科宗华

一、可切除型:肠镜发现中、高位直肠肿瘤(距肛门较远),活检病理提示为腺癌;

二、需术前治疗的可切除型:肠镜发现低位直肠肿瘤(距肛门近),影像学检查(CT/MRI)发现肿瘤体积大,特别是男性患者,活检病理提示为腺癌;

三、不可切除型:肠镜发现直肠肿瘤,活检病理提示为腺癌,影像学检查(CT、MRI、彩超等)发现肿瘤侵犯其他脏器或者已经有其他脏器转移;

四、内镜切除后型:肠镜发现直肠息肉,通过肠镜做了肿瘤切除,但最后病理检查提示为腺瘤癌变;或者早期肠癌肠镜切除后。

对于第一种情况——可切除型:

肠镜发现中、高位直肠肿瘤(距肛门较远),活检病理提示为腺癌。

术前

首先安排病人住院,完善相关术前准备,时间3-5天(部分检查预约时间较长):

1、抽血化验

项目有:血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标记物、心脏生化(可选)、甲状腺功能(可选)等。

2、心、肺功能检查

项目有:心电图、心脏彩超、24小时动态心电图(可选)、肺通气功能检查(可选)

3、影像学检查

项目有:胸部CT、腹部增强CT、直肠磁共振、颅脑CT(可选)、下肢动静脉彩超。如果检查发现肿瘤侵犯其他脏器或者已经有其他脏器转移,转为按不可切除型处理。

关于术前肠道准备:

因为肠道中有大量细菌和粪便,这可能在术中会导致污染和影响创面愈合,结肠手术需要提前做好肠道准备。宗医生的患者肠道准备从入院就开始,一般每日定时口服缓泻剂,保证排便通畅,术前尽量进食半流食等容易消化食物,手术前一晚口服强导泻药物聚乙二醇电解质散溶剂彻底清肠,无特殊情况不灌肠。

关于术前营养:

对于短时间内体重明显减轻,有营养风险,甚至有贫血、低蛋白血症等营养不良情况的患者(营养专科护士评估),术前需进行营养支持。可以进食的患者入院开始就口服营养制剂,根据营养改善情况决定术前准备时间,通常1周到2周时间。

关于既往的病史:

部分患者可能长期患有一些慢性病,比如高血压病、糖尿病、心脏病、肺部等等,还有的曾经做过手术等等,这些既往的疾病史需如实向医生说明。

关于合并症处理:

部分患者可能合并一些慢性病,比如高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、慢性肺病等,这些疾病如果在平时控制良好,术前检查显示病情稳定,经过相关学科会诊后表示不影响手术的,可以短期内实施手术;如果这些疾病没有得到很好控制,或者是入院检查才发现,就需要花时间在手术前控制到稳定的状态,不至于术中或术后出现严重的并发症。

关于戒烟:

长期吸烟的患者,术前至少戒烟一周。

关于口服阿司匹林等药物:

长期口服阿司匹林的心脑血管患者,术前至少停药一周;必须使用此类抗凝药物的,我们会酌情使用低分子肝素替代。

关于加速康复的准备:

老年患者术前需进行呼吸功能锻炼,可购买肺功能锻炼仪,或者吹气球锻炼;所有患者需购买弹力袜,术中和术后穿弹力袜以防止下肢静脉血栓形成。

手术

手术一般采用腹腔镜微创手术方式;有腹部大手术史或多次手术史的,或者患者有些心、肺疾病不能耐受腹腔镜手术气腹的,可能采取传统开腹手术。

麻醉一般采用气管插管全身麻醉。

手术顺利情况下时间大约2-3小时,从进手术室准备开始到彻底苏醒出手术室,时间大概需要4-5小时。

关于术中发现晚期:

手术开始后,我们会常规先探查肿瘤生长情况,以及确定是否有远处脏器转移。如果术中发现有局部侵犯周围脏器无法切除干净,或有广泛转移情况,我们会结束手术,转而行腹腔热灌注化疗,或术后化疗等保守治疗。

关于保留肛门:

目前低位直肠癌的保肛率逐年增高,对于超低位直肠癌患者,是否可以保留肛门有多种因素影响。宗医生对于超低位直肠癌患者常规采取的保肛手术方式为经肛门实施的直肠癌TME手术(TaTME),结合经括约肌间切除等手术方式,尽量保留肛门。

关于切除肛门:

对于超低位直肠癌直接累及肛门,或者术前检查提示肛门括约肌功能异常的,保留肛门可能存在肿瘤残留、术后排便控制不良等后果,建议这些患者实施切除肛门的手术。

术后恢复

术后个别患者因生命体征不稳定,或者有其他严重的合并症等情况,需进入重症监护病房(ICU)治疗,一般手术结束即回到病区病床继续治疗。

术后的治疗包括预防感染、营养支持、加速康复措施等,无特殊情况一周后即可达到出院标准。

关于切除肛门患者的术后肠造口护理:

切除肛门的患者术后在腹壁留有永久性肠造口,术后会有专业的造口治疗师进行造口护理指导。掌握造口护理技能后,造口的存在对患者日常生活、工作影响不大,并可在造口师指导下进行体育锻炼,以及其他休闲娱乐活动。当然,定期造口门诊复诊很重要。

关于术后饮食:

术后每天三次嚼口香糖。

手术的次日或者第二天即可根据患者情况进清流食,可自备运动型饮料(脉动等),按医生嘱咐的方式开始饮用。

饮食需要从清流食慢慢过渡到半流食,具体能喝什么、吃什么,医生会详细的告知,千万不要自作主张。

关于术后活动:

鼓励患者术后尽早下床活动,一般术后4-6小时后麻醉彻底清醒,此时即可下床。

术后活动要循序渐进,手术当天可以下床站立,因麻醉及长时间卧床等因素,第一次下床需有陪护人员辅助,以防头晕、四肢无力等导致摔倒。

手术后次日下床活动时间要超过半小时,此后每天增加半小时下床活动时间。

术后活动要注意身体上的各种管道(引流管、导尿管等),不要强行扯脱。

关于术后镇痛:

手术有切口就会有疼痛,术后会采用自控静脉镇痛泵持续镇痛、COX-2抑制剂以及腹横筋膜神经阻滞等联合镇痛模式。

关于术后合并症治疗:

对于合并有高血压、心脏病、糖尿病等其他慢性病,平时长期用药的患者,术后用药需征得医生的同意,具体的用法按医生的要求施行。

关于引流管、导尿管:

手术史为引流腹盆腔积液,观察创面出血、吻合口愈合情况等,会将一根胶管从腹壁的小切口放入腹、盆腔,这根胶管叫做引流管。这些引流管虽会导致伤口疼痛,妨碍术后患者活动,但对于患者术后恢复及观察病情变化有及其重要的作用。医生会根据情况尽早拔除引流管。

患者手术麻醉后无法自行排尿,此时需从尿道口插入一根胶管,一端在膀胱里,一端在体外接一个袋子,人体产生尿液就会从管道流出,排入体外的袋子里,这个管子叫导尿管。通常医生根据情况,在术后1-3天会拔除导尿管。

关于输液:

目前都提倡治疗时控制输液,所以不必要的针水医生是不会开的。但必要的预防感染、补液支持等还是不能少,毕竟一段时间不能吃,只能靠输液维持身体的代谢需要。

对于肿瘤这类大手术患者,我们会给患者在右侧锁骨下,或者右侧颈部放置一个中心静脉通道。这个输液装置一端在靠近心脏的大血管里,一端在体外,需要输液时就把液体接到体外的接口上就行,避免了治疗期间反复的穿刺。而且对于一些需要大量输液(比如抢救)、液体对外周静脉刺激大(某些刺激性药物、髙浓度营养液等)以及老年人外周血管不好穿刺等情况,这个中心静脉输液装置特别管用。

术后辅助治疗

患者康复出院后需根据肿瘤分期情况制定下一步治疗方案,需要化疗的必须在术后一个月内开始,具体方案根据肿瘤分期和病人的一般状况制定。

关于肿瘤分期:

手术后切下来的肿瘤标本要拿到医院的病理科进行病理检查,主要目的是对标本进一步明确诊断,以及给病理分期提供依据。

术后的辅助治疗主要就是根据病理分期来进行,有些早期一些的不用做术后辅助化疗,有些较晚期的需要做化疗。

关于靶向治疗:

靶向治疗是最近几年才开始应用到肿瘤治疗中的,对于胃肠道恶性肿瘤,特别是晚期肿瘤,在化疗的基础上加用靶向治疗的药物,可以获得较好的治疗效果。宗医生建议,如果家庭条件较好可以承担高额的靶向药物费用或者医保覆盖靶向药物的,肿瘤经过基因检测可以应用靶向药物的晚期(或者局部晚期)患者,可以应用靶向药物。

关于化疗副作用:

很多人谈癌色变的一个重要原因就是化疗的副作用,甚至跟手术比,更害怕化疗。这主要是影视文学作品的不良示范作用,开刀时都是鼓励和温情,一到化疗阶段就是各种不良反应。其实现在的化疗药物副作用比以前小很多,胃肠道恶性肿瘤的化疗药物很少有掉头发的,一些恶心呕吐等副作用基本可以控制住,其他脏器功能损伤都可以预防和纠正。

关于放疗:

介于放疗局部损伤及对排便功能影响巨大,对于中、高位直肠癌,术中达到根治性切除效果的,宗医生不主张做放疗。

术后随访

恶性肿瘤的治疗不是手术、放化疗结束就结束了,需要终身随访,也就是定期回院复查,主要是看肿瘤有没有复发,有没有转移。

通常,术后到术后两年内,每三个月复查一次;两年到五年内,每半年复查一次;五年以后每年复查一次。

复查的项目主要包括验血、胸腹部CT,以及胃、肠镜等检查。

关于复发转移:

恶性肿瘤治疗效果不好的一个原因就是容易复发、转移。复发是指在切除肿瘤的局部再次出现和之前肿瘤性质一样的病灶,转移是指在离肿瘤较远的器官或组织中发现和之前肿瘤性质一样的病灶。

在定期随访的过程中如果发现了复发或者转移,就需要评估病情,是否需要再次手术,或者进行放化疗等其他治疗。不过,一旦出现复发或者转移,说明肿瘤治疗的效果不好,患者的生存时间就将大大缩短。

对于第二种情况——需术前治疗的可切除型:

肠镜发现低位直肠肿瘤(距肛门近),影像学检查(CT/MRI)发现肿瘤体积大,特别是男性患者,活检病理提示为腺癌;

因为肿瘤大,距肛门近,而且男性患者骨盆狭窄,所以为降低手术难度,保证根治性,以及保留肛门等的需要,在手术之前会进行化疗或者同步化放疗,这叫做新辅助治疗。

治疗完成后再按照第一种类型流程处理。

对于第三种情况——不可切除型:

肠镜发现直肠肿瘤,活检病理提示为腺癌,影像学检查(CT、MRI、彩超等)发现肿瘤侵犯其他脏器或者已经有其他脏器转移。

这类患者已经属于肿瘤晚期,或者局部晚期,就诊时已经错过了最佳的手术机会,只能先行化疗,或者联合靶向治疗,视治疗效果制定方案。

如果治疗效果好,能够达到实施根治手术的条件,也就是肿瘤缩小、转移灶减少,病情控制理想,可以切干净肿瘤,这时再行手术治疗,这种总体生存期可以明显延长;

如果治疗有效果,肿瘤得到控制,但一直都达不到实施根治手术条件,就只能一直化疗下去,这种生活质量较差,但可以维持一个较长的生存期;

如果治疗没有效果,肿瘤持续增大,转移灶增多,就没有太多其他办法了......

对于第四种情况——内镜切除后型:

肠镜发现直肠息肉,通过肠镜做了肿瘤切除,但最后病理检查提示为腺瘤癌变;或者早期肠癌肠镜切除后。

一种是标本病理检查发现已经切干净了,而且肿瘤分化、脉管浸润等情况良好,没有高危因素,那么治疗就结束了,之后定期复查就行;

如果病理检查没切干净,或者肿瘤分化不好,有脉管浸润等高危因素,那就需要追加外科手术。

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发表于:2019-02-24 21:03

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  • h***5x 2019-03-10 11:20:27

    讲解极透彻非常感谢宗医生

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