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刘进军主治医师 上海市肺科医院 PET-CT中心及核医学科 骨扫描是一种核医学检查，通常使用放射性同位素来检测骨骼原发疾病、骨骼转移性病变或损伤。在进行骨扫描前，医生通常会要求患者喝大量的水，这是因为：放射性同位素的排泄：骨扫描使用的放射性同位素会通过尿液和汗液排出体外。喝大量的水可以增加尿液和汗液的产生，帮助加速放射性同位素的排泄，减少其在体内的滞留时间，这样就产生两个明显的好处，一是被检查者减少了放射性辐射剂量，二是提高了图像质量，因为全身血液中放射性同位素减小了，在全身骨头和骨头病变中的放射性相对就增加了，图像对比度增高，图像质量也就提高了。图像质量：喝水之后，如上所述，通过放射性药物的排泄，增强了对比度，提高了图像质量。同时喝水可以使患者的膀胱充盈，充盈后在采集图像前排空膀胱，使膀胱的放射性计数明显减小，也就提高了图像质量，也就是说放射性计数多的膀胱是明显影响骨扫描图像质量的，这就好比给一个人拍照时候，背景中有太阳，那拍出来的图像往往是不清楚的，而放射性计数多的膀胱就相当于骨扫描拍照时候的小太阳。减小图像伪影：喝水之后，加速了放射性药物在尿道中的排泄。尿道中的放射性药物是造成骨扫描伪影的一个原因。特别是在上尿道中，滞留的放射性经常与腰椎、骶骨重叠，如果是呈条状的，医生容易区分，如果是点状的，经常就难以区分两者，往往需要做骨断层显像才能区分两者，这就增加了很多不必要的成本。喝水能减少尿道的显像，也就减少了伪影。减少不适感：喝水可以缓解患者的口渴感和不适感，使患者在检查过程中更加舒适。总之，喝大量的水是为了帮助加速放射性同位素的排泄，提高图像质量，减少了伪影，并减少患者的不适感。在进行骨扫描前，医生会根据患者的具体情况给予详细的指导。2023年12月22日
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沈露俊副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 影像与微创介入中心 一、术前获得肿瘤病理诊断放射性粒子植入治疗恶性肿瘤是不可逆操作，即一旦放射性粒子植入肿瘤内就很难取出，同时目前尚无法人为快速的降低在体内的粒子活度，因此我们建议在手术前取得明确的病理诊断，这样既可为粒子植入术后的辅助治疗，尤其是化疗，提供可靠依据，同时也避免了一些不必要的临床纠纷。 二、治疗计划术前制定放射性粒子植入治疗计划和术后进行实际粒子植入情况的质量验证是粒子植入治疗恶性肿瘤的基本要求，是保证临床疗效的前提，在临床工作中应严格禁止盲目的、经验式的粒子植入。放射性粒子植人治疗计划系统（TPS系统）是在计算机三维模拟平台上制定完整的治疗计划，其目的是使粒子发出的有效治疗剂量可以覆盖肿瘤靶区,以杀灭肿瘤细胞，同时使正常织器官所受的剂量降至最低。TPS是指导如何植人粒子,保证剂量学精确性的工具。我们做治疗计划时可分为术前计划，术中预计划，以及术中实时计划三部分。 1）术前计划术前计划指粒子植人术前几天或几周设计的治疗计划。1.行肿瘤区 CT扫描，层厚0.5cm,必要时扫描前口服造影剂。2.扫描后将 CT数据通过 DICOM 接口直接传入TPS,在相应层面勾画 CTV及危及器官。3.确定处方剂量,选取合适活度的粒子,自动载入,根据所需要的处方剂量调整。4.计算等剂量曲线。5.导出术前 DVH 图。 2）术中预计划在手术室中粒子植人术前设计的治疗计划,设计完成后立即执行。1.根据肿瘤位置摆放合适体位并固定患者。2.扫描后将 CT 通过 DICOM 接口直接传入 TPS,在相应层面勾画CTV及危及器官。3.确定处方剂量,选择模板类型和合适活度的粒子,选取模板角度及切实可行的穿刺路径，自动载入粒子。根据所需要的处方剂量在预设的植人针路径上调整粒子位置及数目。 4.计算等剂量曲线。 5. 导出术中预计划 DVH 图。 6.在体表标记预设针穿刺点,打印粒子治疗计划报告以指导粒子植入。 3）术中实时计划粒子植入过程中根据实时的针道位置及植入的粒子位置随时计算剂量,实行剂量优化。1.根据术前预计划,所有植人针穿刺到位后 CT 扫描,层厚 0.5cm。2.扫描后将 CT 通过 DICOM 接口直接传入 TPS,在相应层面勾画 CTV 及危险器官。3.识别穿刺针针道,选取粒子的活度,在 CT 所示针道上载入粒子。4.计算等剂量曲线,导出 DVH 图。5.如靶区内剂量不能满足要求,则在相应层面上用 TPS 增加针道,载入粒子。6.CT扫描植人针位置无误后按术中计划植入粒子。再次扫描 CT,将数据传入TPS行剂量验证。 三、放射性粒子植入治疗实体恶性肿瘤的操作注意事项影像学引导经皮穿刺放射性粒子植入治疗实体恶性肿瘤手术过程中，如何设计穿刺路径至关重要。理想的穿刺路径是穿刺针穿过体表后直接达到肿瘤部位，能最简洁、安全的达到治疗计划的要求，但肿瘤生长位置的多样性决定了穿刺路径的多样性，因此穿刺路径必然会经过不同的组织、器官。 设计穿刺路径时不能穿过的组织器官①影像学可见的游离动、静脉血管均是设计穿刺路径上的禁区，误穿易造成出血。②穿刺路径应避免经过肝外胆道系统，肝外胆道系统压力高于腹腔内压，误穿易出现术后胆汁瘘。③脾脏、肾脏的共同特点是血供极其丰富，随呼吸运动上下活动度较大，因此设计穿刺路径时不能通过这样的器官，以免造成难以控制的出血。④结肠内细菌量巨大，即使是经过严格的肠道准备也不能完全消除结肠内的细菌，因此穿刺路径不能通过结肠，以免造成穿刺路径区域的感染。⑤对于肝门、胰头等区域的肿瘤，在设计穿刺路径时若其他方向入路困难时可选择经肝脏穿刺，肝脏本身的肿瘤穿刺时穿刺路径也经过部分正常肝脏，穿刺路径经过肝脏时应注意不能在一条路径上同时经过相邻的肝动脉和胆道，以免造成胆道出血。⑥正常的胰腺组织可分泌胰液，误穿胰管易导致胰瘘。 穿刺路径必需经过胃肠道时肿瘤位置较深，位于胃肠道（结肠除外）遮掩之下，穿刺路径无法避免经过胃肠道时，在充分的胃肠道准备的前提下可穿过胃肠道壁达到肿瘤位置，注意事项如下：①肠道准备，同外科胃肠手术术前肠道准备；②术前常规应用胃肠道解痉药物，尽量避免术中出现胃肠道痉挛：③穿刺经过胃肠道壁时操作应该迅速、准确，避免穿刺针尖在胃肠道壁附近停留，否则由于呼吸运动和针尖的切割作用的影响易出现医源性消化道穿孔：④术前预防应用抗革兰氏阴性菌抗生素1次；⑤穿刺路径穿过胃肠道壁术后患者至少禁饮水24h，禁食48h，同时静脉途径给与肠外营养。 参考文献：1.盖保东，郭金和，王俊杰，张福君.放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤的手术操作流程[J].中华内分泌外科杂志：2018，12(3):180-1822022年12月31日541
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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 医学影像园6天前文章来源于影像医学与核医学磁共振的临床应用逐渐普及，我们的临床医生也常常通过磁共振检查来明确疾病，但是许多临床医生对磁共振完全不了解。比如有的临床医生出于好心，害怕病人接受X线的辐射，开个单子做肺部磁共振；也有很多临床医生，会在病人面前解释：你看这里，亮的白的，密度好高，说明有结石（其实磁共振没有密度的概念，密度的X线的图像参数，描述磁共振图像明暗的术语是信号，亮的代表高信号，暗的代表低信号）。而且很多时候，片子是拿反了的，左右是拿反了。当然，这只是部分临床医生，我写这个目的不是为了说明临床医生多菜，不懂磁共振片子给病人乱说，不是这样的。很多临床医生心都比较好，毕竟自己管的病人，有什么结果，都想通过自己的解读，在给病人语言解释一下，也能够起到良好的医患沟通目的。但是，有些临床医生，对磁共振原理、图像特点、方法完全不了解，采用习惯上的X线、CT思维去读片，就会闹出笑话。当然咯，大部分病人是看不出来的，医生说什么他们听什么。这个也不能怪临床医生，毕竟隔行如隔山，毕竟他们专业不是影像学，这个我们搞放射的都理解。所以我们认为，给临床大佬们讲解一些磁共振基本知识很有必要，共同提高，相互促进，是我们的目的。1、何谓磁共振？核磁共振现象，是指处于静磁场中的原子核系统受到一定频率的电磁波作用时，将在他们的磁能级间产生共振跃迁,是原子核与磁场发生的共振，所以称为核磁共振，因为“核”字涉嫌核辐射，所以业内将其改称为磁共振。2、磁共振的成像原理有什么特殊？照相机成像的原理是通过反射光接收被照物体图像信息（如下图）。X线（CT）则是通过穿透光线照射人体后，分析不同组织器官对X线吸收程度的不同来重建出体内组织器官图像信息（如下图）。磁共振（MRI）原理通俗来说，就是通过改变体内组织器官中的氢质子磁场后，分析不同组织中氢质子对磁场的不同反应来重建出不同组织器官的形态结构，甚至做功能分析（如下图）。3、磁共振检查有何特点？1）磁共振没有X线、CT检查的辐射，对身体不产生电离辐射危害。2）磁共振采用空间三维梯度场，在不移动患者和扫描床的情况下实现任何角度扫描和图像重建。3）无骨质伪影。4）软组织对比度良好。5）对病变显示更加敏感，可使病灶显示更早更清楚。6）磁共振的DWI(扩散加权成像)序列，是唯一能够无创检测活体组织内水分子扩散运动的成像方法。7）磁共振的PWI（灌注加权成像）序列，能够显示脑组织血流动力学信息。8）磁共振的MRS（波谱分析）序列，是唯一能够无创检测活体组织内化学物质、反应组织代谢的方法。4、磁共振能够显示身体哪些部位的病变？磁共振是一种功能强大的医学影像技术，特别是在软组织检查上具有优良的组织对比度和空间分辨力，它可以多角度多序列多参数成像，除肺、胃肠道显示欠佳外，可以检查全身任何部位。5、磁共振检查有核辐射吗？磁共振是利用人体生物磁自旋原理及磁共振现象成像，虽然其最初的名称为核磁共振（NMRI),但完全不存在核辐射现象及放射性物质，磁共振检查非常安全，对人体是没有辐射危害。6、磁共振检查前需要注意什么？1）受检者不能将任何铁磁性物质带入磁体间，检查前需更换检查服。2）安装心脏起搏器、神经刺激器、血管夹、支架、人工心瓣膜者禁做MR检查（冠脉支架植入术3月后可慎做MRI复查，须出具完整的病历、支架材料及其它相关证明，并由本人签署同意书）。3）准备怀孕或者已经怀孕者，需事先告诉医护人，由医务人员综合考虑检查之必要性及安全性。4）如果体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物泵等，需告知检查人员。5）有空间恐惧症、心脏病、癫痫、无意识、躁动、肾脏功能不全或有药物过敏病史等状况，请预先告知检查人员。6）腹盆部检查要求空腹。7）小儿检查需要在医生指导下服用镇静剂，检查前一天晚上尽量让小朋友睡眠减半，以利检查顺利完成。不能合作的成人也需要提前使用镇静剂。8）因为检查扫瞄室的空间较狭隘，而且机器在检查过程中会产生较大噪音，检查时间依部位的不同需10－30分钟不等，受检者需保持静躺不动，避免因移动而影响到影像的清晰度，进而影响诊断。或许您会感觉时间过得很慢，建议可采闭眼、呼吸放松、想象等方式来减低焦虑。9）依照病情需要，检查过程中可能会要求受检者憋气，每次约10-20秒，请务必配合。受检者在检查中可透过双向式麦克风和扫描室外的医师沟通。7、为什么铁磁性物质不能带入磁共振扫描室内？ 磁共振系统主磁体强大吸引力产生的投射效应是MR室最大的安全问题之一，越接近磁体，磁场迅速增大，任何被磁体吸引的物体都会对病人或医生造成严重伤害。铁磁性投射物既可以是缝衣针、别针、螺丝刀、扳手等小物体，也可能是氧气瓶、吸尘器、工具箱等大物体。典型的铁磁性投射物含有铁的成分，但镍和钴等元素也具有较强的铁磁性。非铁磁性金属物品虽然不产生投射效应，却能形成金属伪影而干扰图像。8、为什么安装心脏起搏器的人不能做磁共振检查？ 磁共振强大的磁场会引起心脏起搏器工作异常或停止工作，从而导致心脏骤停或其它严重的意外事件发生。9、植入冠状动脉支架的人不能做磁共振检查吗？冠状动脉支架一般由钽、镍钛合金或不锈钢制成，目前研究表明，在支架植入冠状动脉3月以后，随着血管内皮对支架表面的覆盖，支架可牢固的固定在血管壁内，在MR检查时不会发生支架移位或是产生明显的产热效应；因而冠状动脉支架植入3月以后，可以进行MR检查。冠状动脉支架植入后进行MR检查前，受检者必须出示所植入的支架材料类型及植入支架时间的相关有效证明资料。10、怀孕者能做磁共振检查吗？ MR是否有致畸作用一直是一个有争议的话题，但电磁场作用于机体产生一定的生物效应是肯定的，因而建议“在妊娠的头3个月谨慎应用”MR检查，须与临床医生进行必要的沟通，综合考虑检查的必要性。11、磁共振扫描时为什么身体会发热？有什么影响？人体受到电磁波照射时将其能量转换为热。磁共振扫描时射频脉冲（RF）激励波的功率将全部或大部被人体所吸收，其生物效应主要是体温的变化，但RF照射引起的实际组织温升还决定于照射时间、环境温度以及被检者自身的温度调节功能；所以磁共振检查时有的人会出现局部和全身发热，有的人不会出现，体温变化随着检查终止很快会消失，一般对人体没有影响。高热患者不宜做磁共振检查。人体中散热功能不好的器官，如睾丸、眼等对温度的升高非常敏感，这些部位是最容易受MR射频辐射损伤的部位，局部检查时需慎重。12、体内有金属植入物的人做磁共振检查时会产生什么影响？如果体内的金属异物（假牙、避孕环、金属植入物、术后金属夹等）位于扫描范围内时，应慎重扫描，以防止金属物运动或产热造成损伤，金属物亦可产生伪影而影响诊断；如扫描其它部位，亦应注意有无不适感。眼球内有金属异物、植入动脉夹或植入人工心脏瓣膜者禁做磁共振检查。13、磁共振检查时为什么会产生很大的噪音？由于梯度场使磁体内磁场发生变化，法拉第的电感定律告诉我们：变化的磁场会在导线中产生电流，通电的导线在磁场中会产生运动，这些都是磁共振噪音的来源。14、磁共振检查前能化妆吗？许多化妆品内都含重金属，磁共振检查前不应化妆，纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。15、为什么做磁共振时皮肤会有麻痒感？人也是导体，在变化的磁场中也会产生电流。磁共振扫描时多数人会感觉有皮肤上有麻痒感（虫爬感），这种现象叫周围神经刺激效应，这种效应在检查完毕后即可消失，一般不会对机体造成伤害。16、磁共振检查时医生所讲的序列是什么意思？ 所谓序列，是具有一定带宽、一定幅度的射频脉冲与梯度脉冲的有机组合。不同的组合方式构成不同的序列，不同的序列获得的图像有各自的特点，也有其对应的应用范围。17、磁共振图像中加权（T1WI、T2WI、PDWI)都是什么意思？机体组织不同的T1值、T2值及质子密度是磁共振成像的基本因子，磁共振实际扫描过程中获得的信号既包含T1信号，也包含T2信号。通过调节扫描参数，可以使所得信号中某种信号所占的比例大些，称为加权成像（英文缩写为WI）。除T1加权（T1WI）、T2加权（T2WI）外，还可以有质子密度加权（PdWI）和混合加权。T1加权（T1WI）侧重于显示组织结构，T2加权（T2WI）侧重于显示病变。18、什么是磁共振波普（MRS)？ 磁共振波普成像是利用磁共振中的“化学位移”(chemical shift)来测定分子组成及空间构型的一种检测方法。磁共振化学位移是因为围绕原子核旋转的电子改变了原子核周围的磁场强度，因而使原子核的共振频率发生了位移，于是，通过检测原子核的共振频率，就可以推算出其所处的电子也就是化学环境，核磁共振波谱学便应运而生了。MRS（波谱分析）是唯一能够无创检测活体组织内化学物质、反应组织代谢的方法。19、心脏磁共振检查为什么要在胸前放置电极片？ 心脏是不断运动的器官，心脏搏动的影响成为心脏磁共振成像的决定性因素，目前采用心电门控技术使数据采集与心脏的运动同步，从而采集到高质量的心脏形态和功能的图像。检查前正确放置心脏电极片是实现有效心电门控获得高质量图像必须的操作步骤。20、心脏磁共振检查时为什么要常在呼气后憋气？ 呼吸和胸腹部器官的运动是磁共振成像中第二大影响因素，这类运动叠加于心脏的收缩，对图像的质量产生重要的影响。随着磁共振快速成像技术的发展，可以使图像的采集在一次屏气（15秒内完成），这也是心脏磁共振成像在近年能够快速应用于临床的基础，采集数据时大多数情况下需要受检者憋气配合（在使用呼吸导航门控时无须憋气，但需要均匀一致的呼吸配合）。研究显示每次呼气末屏气幅度能够保持相对一致，为避免多层面多次屏气采集时，屏气幅度不一致对图像的影响，常采用呼气末屏气方式。21、心血管磁共振检查有何优势？ 磁共振良好的时间和空间分辨率是其具备同时显示心脏结构和功能的能力，加之其不存在辐射损害，故这种集形态、功能及细胞生物学检查为一体的无创性检查已经发展为心脏病诊断和鉴别诊断的理想方法，被认为是判断心脏和功能结构的“金标准”。心肌活性及灌注成像是心脏磁共振独有的优势，其影像分辨率远高于核素显像。目前，磁共振的诸多特点越来越广泛的被临床应用。22、磁共振检查能够显示哪些心脏疾病？1）心肌病变，包括各型原发性心肌病，急、慢性心肌梗塞及其主要并发症室壁瘤、附壁血栓等，高血压性心脏病，肺动脉高压或肺动脉瓣病变等所致的心室肌肥厚及慢性肺源性心脏病等。2）心脏肿瘤，包括心腔内、心壁内肿瘤及其与心包、纵膈肿瘤的区别。3）各种先天性心脏病，特别是复杂畸形。4）心脏瓣膜病。5）各种大血管疾患，包括各种动脉瘤、主动脉夹层、马凡氏综合症、大动脉炎、主动脉缩窄及褶曲畸形和阻塞，以及各种大血管先天畸形和变异。6）心包疾患，包括心包积液、缩窄性心包炎以及心包内占位性病变。23、磁共振与超声检查心血管疾病，哪个更好？1）磁共振影像对比度及分辨率远高于超声心动图，更利于心肌及瓣膜微小病变的显示。2）磁共振大视野、多方位成像，避免了超声检查时易受肋骨、肺组织的干扰而影响观察的可能。3）磁共振影像易于保存，可重复观测，受操作者主观影响较小。4）磁共振排除超声测量时的几何学假设方法，而是依据欣卜森原理对左右心室进行全覆盖标记测量，是目前左右心室功能测量金标准。5）磁共振可进行心肌首过灌注及心肌活性检查，可准确判断心肌缺血及心肌梗死。24、心血管磁共振成像相对于CT检查具有哪些优势？磁共振能够比CT更有效和更早的发现病变，能清楚、全面的显示心腔、心肌、心包及心内其它细小结构，在各种心脏病以及心功能检查方面由于CT;但在冠状动脉的直接显示方面，磁共振尚有待于进一步发展，随着磁共振软硬件技术的发展，目前磁共振冠脉成像技术已能够应用于冠状动脉异常的初步筛查。以64排螺旋CT为代表的高分辨率CT开创了冠状动脉无创性检查的新纪元，但其常规一次行扫描辐射剂量为15-20mSV，大致相当于接受700余张X线胸片检查，这也是国家规定专业技术人员一年内容许接受的最大剂量。因此，目前冠状动脉CT造影还不能用于人群普查。25、注射磁共振造影剂有副作用吗？ 磁共振常有造影剂Gd-DTPA毒性小，安全系数大，不通过正常血脑屏障，口服也不被胃粘膜吸收，迅速由肾脏排出，在人体内结构稳定。注射磁共振造影剂是安全，极少有过敏反应。重度心、肾功能不全者，禁做磁共振造影检查。26、磁共振血管成像使用造影剂吗？ 大多数情况下心血管成像无须造影剂增强。基于MR特有的时间飞跃法（TOF）和相位对比法（PC）血流成像技术，磁共振血管成像（MRA）与传统的血管造影（DSA）相比，对人体无损伤性（不需要注射造影剂）、费用低、检查方便等优点。且随着MR技术的不断进步，磁共振MRA的图像质量与诊断能力已与DSA非常接近。基于以上MR血管成像特性，MRA完全可做DSA术前筛查以及血管手术后复查。根据实际需要，必要时亦可使用对比剂造影增强进行磁共振血管成像，可以极大的缩短检查时间、提高图像分辨率，显示微小血管病变。27、磁共振能够进行血流测量吗？ 近年来MR扫描设备、扫描技术和后处理技术的提高，推动了血流测量的发展，并且已经有多种技术应用于临床，目前利用磁共振相位（PC)对比技术及速度编码技术(Venc）进行血流的定量分析具有较高的准确性。28、磁共振能够检查动脉粥样硬化斑块吗？ 随着高场磁共振及配套专用颈动脉线圈的应用，高分辨率磁共振根据MR信号特点变化，可以分辨出大动脉粥样硬化班块中的脂质、纤维帽、钙化、出血和血栓形成等成分，通过对班块结构的分析，可以判断是稳定斑块还是易损斑块，从而评估发生大脑等部位发生血栓梗塞的风险。29、磁共振显示少量心包积液有影响吗？ 磁共振对于液体具有高度地敏感性，对于极少量心包内液体（小于30ml）亦能清楚显示，但心包内正常即有少量滑液（小于30ml），所以MR显示的心包内极少量液体无病理意义，无须治疗。2021年10月10日2485
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